Em busca da remissão na Depressão major

Thursday, 19 November 2009

Principais pontos apresentados na Conferência Toward Depression Remission: Balancing Efficacy and Tolerability proferida por Angel L. Montejo, Universidade Hospital de Salamanca, Espanha, no 21o Congresso do Colégio Europeu de Neuropsicofarmacologia (European College of Neuropsychopharmacology (ECNP))

Circuitos não serotoninérgicos envolvidos na depressão

A manipulação serotoninérgica tem sido o foco do arsenal antidepressivo por muitos anos e a disfunção serotoninérgica foi ligada a sintomas como tristeza, fadiga, pensamentos suicidas e ansiedade. Entretanto outros neurotransmissores como a noradrenalina (NA ou norepinefrina), dopamina (DA), ácido gama aminobutírico (GABA) e glutamato (GLU) também podem causar alterações do humor.
Os diferentes sintomas da depressão podem ser atribuídos a alterações de diferentes neurotransmissores em várias áreas cerebrais. Por exemplo, alterações de NA, DA, GLU e GABA nas regiões corticais podem levar a humor deprimindo, disfunção cognitiva, anedonia e apatia. A disfunção na transmissão de DA e NA no córtex préfrontal pode prejudicar a concentração e a tomada de decisão. Ansiedade, sentimentos de culpa e sentimentos negativos são influenciados por atividade serotoninérgica no sistema límbico, assim como aumento do fluxo sanguíneo e metabolismo da glicose, aumento da liberação de NA, diminuídas densidade glial e recaptação do GLU no metabolismo da amígdala.

Tratamento de sintomas específicos da depressão major (DM)

Enquanto que dezenas de agentes farmacológicos foram desenvolvidos para tratar a DM, eles apresentam limitações em eficácia, tolerabilidade e segurança. Sintomas residuais são comuns nos pacientes que respondem ao tratamento e existe um cluster de pacientes irresponsivos. A presença de sintomas residuais está associada a aumento no risco de recaídas ou recorrências, episódios depressivos mais crônicos, menor tempo entre os episódios, continuado prejuízo social e ocupacional, aumento do risco de suicídio e aumento do risco para morbidade e mortalidade (incluind diversas doenças orgânicas como diabetes e infarto do miocárdio).
Duas estratégias sugeridas na palestra:

A primeira estratégia seria uma tentativa de efeito alargado para uma resolução completa de vários sintomas. Uma arma terapêutica seria o inibidor seletivo da recuperação da serotonina (ISRS) escitalopram.

A segunda estratégia, seria mais focalizada em tratar sintomas alvos e seria beneficial para pacientes com DM com predominância de letargia e fatiga, por exemplo. Uma arma terapêutica poderia ser o inibidor seletivo da recaptação de dopamina e noradrenalina bupropiona, que apresenta melhor eficácia em reduzir sintomas residuais de sonolência e fatiga. Outro exemplo, específico para pacientes com DM e insônia seria o uso de melatonina associada à fluoxetina.

Após o tratamento de primeira linha (antidepressivos), outros medicamentos podem ser necessários no tratamento da depressão resistente, como associação de antidepressivos e antipsicóticos atípicos. Alternativamente, tratamento focalizado em um sintoma específico pode ser necessário no caso de sintomas residuais, como a associação com metilfenidato para melhora da apatia e da fatiga.

A disfunção sexual de causa serotoninérgica e outros problemas de tolerabilidade em depressão

Efeitos colaterais no tratamento da depressão são comuns e podem levar à não adesão ou ao abandono do tratamento. Olfson et al observaram que mais de 70% dos pacientes descontinuam o tratamento com antidepressivos após 3 meses (Am J Psychiatry. 2006;163(1):101–108). Sonolência, ganho de peso e fatiga são efeitos colaterais comuns no tratamento, geralmente relacionados à manipulação serotoninérgica. A disfunção sexual induzida por antidepressivos (perda do desejo sexual, retardo ou falta de orgasmo e\ou ejaculação e dificuldades de ereção) são problemáticos em pacientes em tratamento de longo prazo e a incidência com ISRS e venlafaxina chega a 73% (Montejo et al. J Clin Psychiatry. 2001;62(suppl 3):10–21)
O ajuste da dose no caso dos ISRS pode ajudar mas há maior risco de recaídas e ou recorrências em doses menores. Drug holidays (no qual se escolhe um dia da semana para não tomar o comprimido) tendem a diminuir a confiança do paciente no tratamento. Tratamento adjunto ou a troca do antidepressivo para outro sem ação serotoninérgica pode ser uma solução eficaz.


Embora os efeitos colaterais dos antidepressivos reduzam com o passar do tempo, os pacientes tendem a abandonar o medicamento logo no início do plano terapêutico. Assim, clínicos devem personalizar o tratamento de acordo com a eficácia e a tolerabilidade e gerenciar adequadamente os efeitos adversos que emergem no curso da terapia, de forma a manter a adesão e atingir a remissão do quadro.

Para ajudar pacientes "sensíveis" a tolerar o tratamento:

melhorar o bem estar do paciente é o alvo, ao invez de se atingir uma determinada dose!

1. Start low and go slow - comece por baixo e suba a dose devagar. Pacientes que apresentam múltiplos efeitos colaterais podem precisar de mais tempo para se acomodar à nova medicação.

2. Examine fatores psicodinâmicos - pacientes podem ter dificuldades com figuras de autoridade (o médico) devido a experiências desapontadoras com os pais na primeira infância. Em pacietnes traumatizados, objetos relacionais internalizados consistem em figuras de autoridade como figuras que causam dor e podem agir (act out) contra o medicamento. Ao se entender a psicodinâmica do paciente pode-se entender melhor as nossas reações contra-transferenciais e planejar-se intervenções mais eficazes para ajudar estes pacientes a tolerar o medicamento.

3. Aceite a sensibilidade do seu paciente

Tomada de decisões no tratamento da depressão: balanço entre eficácia e tolerabilidade entre as opções de tratamento contemporâneas

O consenso em todos os guidelines (guias) de tratamento atuais é que os antidepressivos devem ser a primeira arma terapêutica no tratamento da DM. Infelizmente 60% dos pacientes não atingem remissão após o tratamento inicial da depressão.

Lembre-se: RESPOSTA é a redução de 50% dos sintomas (desde a linha base)
REMISSÃO é um estado sem sintomas, que reduz o risco de recaídas e melhora o funcionamento físico e social.




Para ler mais: Stahl´s Essential Psychopharmacology Online - sinto muito mas este link é só para quem subescreve ou para usuários do sistema Athens das Universidades inglesas (e outras européias). Pergunte na sua universidade para ter certeza.

Posted by Vanessa Marsden at 06:01  

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