Cuidando de pacientes odiosos

Saturday, 8 January 2011

O texto abaixo é uma tradução minha do clássico texto "Taking care of the hateful patients", de Edward Grover, publicado em 1978 no New England Journal of Medicine. O original na íntegra em inglês pode ser acessado aqui, um site desenhado para ajudar estudantes da área psi a acessar estudos clássicos, muitos dos quais hoje estão off-print.
Este texto é particularmente importante para todos da área médica, sejam médicos, enfermeiros ou qualquer profissional que possa encontrar um dia um paciente difícil, com o qual não consiga se relacionar. Devido a sua importância, achei por bem traduzí-lo e compartilhá-lo neste blog.

Cuidando de pacientes odiosos
James E. Groves, M.D.


Resumo
"Pacientes odiosos" não são aqueles com que o médico tem um ocasional embate de personalidades. Como definido aqui, são aqueles que o médico teme. A dependência insaciável do "paciente odioso" leva a comportamentos que os agrupa em quatro estereotipos: os dependentes viscosos, os querelantes auto-importantes, os manipulativos que rejeitam ajuda e os negadores auto-destrutivos. As reações negativas do médico constituem dados clínicos importantes que deveriam facilitar o melhor entendimento e a conduta psicológica mais apropriada. Agarrados dependentes evocam aversão: seu cuidado requer limites das expectativas de uma relação médico-paciente intensa. Querelantes evocam um desejo de contra-atacar; tais pacientes necessitam de ter seus sentimentos de auto-importância recanalizados a uma parceiria que adereça sua importância - a bons cuidados médicos e não a demandas irrealistas. Rejeitadores de ajuda evocam depressão; "partilhar" seu pessimismo diminui sua noção de que perder um sintoma significa perder o médico. Negadores auto-destrutivos evocam sentimentos de malícia; seu cuidado requer que o médico reduza suas expectativas Faustianas de desenvolver um perfeito trabalho. (N Engl J Med 298:883-887, 1978)


ADMITIDO ou não, o fato persiste de que poucos pacientes causam aversão, medo, desespero ou franca malícia em seus médicos. Reações emocionais a pacientes não podem ser simplesmente postas de lado e não é boa prática fingir que não existem. Médicos não conseguem evitar sentimentos negativos ao "paciente difícil",1 ao reclamão que sente autopiedade 2, ou ao "jacaré" que rejeita ajuda. Como o de Fausto, o ideal do médico é "conhecer tudo, amar tudo, curar tudo" 4, mas quando este ideal médico colide com as realidades cotidianas do cuidado de pacientes problemáticos e doentes, um número de processos pode surgir: pode acontecer "desesperança"5; punição incosciente do paciente 2; auto-punição do próprio médico4; confrontação inapropriada ao paciente 6; e pode ocorrer uma tentativa desesperada de evitar ou extrincar o paciente do sistema de cuidados de saúde. 7,8.

Um advogado de 51 anos especializado em negligência médica estava irado quando suas múltiplas queixas foram finalmente diagnosticadas como esclerose múltipla. Conhecido por suas roupas que chamavam atenção e comportamentos dramáticos no fórum, ele passou de médico a médico, recusando-se a entender a natureza de sua doença e ameaçando processar o "bastardo" anterior que tentou ajudá-lo. Ele era como Jó (xiii4) que bradou, "vós sois forjadores de mentiras, vós sois todos os médicos sem valor". Ele veementemente recusava tratamento e requeria mais e mais testes e consultas. Eventualmente os médicos pararam de retornar suas ligações para consultas e estavam amedrontados e deprimidos. Quanto tempo mais esta situação poderia ter continuado não é sabido, porque neste ponto - para alívio de todos interessados - ele foi acometido por uma exacerbação do processo de desmielinizaçãoque requereu hospitalização em um setting de cuidados crônicos.

Esta história ilustra um "paciente odioso" - um que a maioria dos médicos estaria temeroso de tratar. Esta comunicação refere-se a sentimentos de "contratransferencia" em relação a pacientes, execto por duas situações que foram devidamente já descritas: sentimentos relacionados a um paciente obviamente suicida 4; e reações enviesadas idiossincráticas confinadas a um médico em particular e determinados tipos de pacientes. 2,9 Este grupo de reações é determinado pro processos psicológicos específicos (geralmente inconscientes) naquele médico; neste caso, o remédio de transferir o paciente é apropriado, já que as idiossincrasias de um médico provavelmente não se repetirão em outro. Aqui, a discussão será centrada em pacientes contra os quais a maioria dos médicos alimentaria sentimentos negativos e para os quais a transferência de cuidados em geral não ajudará o mesmo.

Ódio na literatura médica

O estudante e o médico encontram pouca ajuda na literatura. Mesmo Osler falha no assunto. Em nenhum lugar em seu Princípios e Prática da Medicina10 ele alude aos sentimentos pessoais que o paciente difícil causa; seus outros trabalhos 11,12 são sermões, mais inspiracionais que práticos. Livros modernos de medicina apresentam algumas páginas sobre a relação médico-paciente, 13,14, mas o rótulo mais negativo que utilizam para um paciente é "exasperador", 15, e sugerem que o médico renegue seus sentimentos negativos em favor de integridade, verdade, humor e compaixão. A Psiquiatria, com certas notáveis exceções, 2,3 falhou em ajudar o resto da medicina no quesido dos sentimentos levantados pelos pacientes; mesmo que os sentimentos sejam endereçados diretamente, 16 o conselho tende a ser a tranferência para um colega que consiga suportar o paciente. Este vácuo é particularmente estranho porque a psiquiatria é fascinada com o lado negativo da relação médico-paciente desde a virada do século.

"Contratransferência" é a palavra que Freud cunhou para significar reações emocionais a um paciente que são determinadas pelo conflito inconsciente do próprio psicanalista. Mais tarde, "contratransferência" assumiu um significado maior de sentimentos não propositais conscientes ou inconscientes, hostis ou sexuais em relação a um paciente - sentimentos que aparentemente impedem o tratamento e refletem de forma negativa no analista. Embora Freud tenha sido bastante honesto quanto a suas reações de contratransferência, sua atitude científica em relação a elas em geral foi difícil de ser continuada em seus seguidores.

Em 1949 o prestigioso International Journal of Psycho-Analysis publicou o trabalho do pediatra e psicanalista D.W. Winnicott entitulado "Hate in the Countertranference" (n.t. Ódio na Contratransferência). 17 Nele ele reconheceu próprio ódio para com alguns pacientes em certas circunstâncias. Este ódio - e mesmo desejos assassinos associados a ele - ele comparou com o ocasional e inevitável desprazer de uma mãe para com seu bebê queixoso. Ele notou que a aparente inocência de rimas infantis e canções de ninar traem este ódio misturado a amor maternal ("Down will come baby\Cradle and all") (n.t.: "O bebê vai cair\Com berço e tudo"). A publicação de "Hate in the Countertransference" foi um marco no estudo destes sentimentos; subsequentemente artigos sobre a contratransferência passaram a ser menos defensivos. Estes sentimentos lentamente passaram a ser reconhecidos não apenas como um episódio doloroso, mas também como uma pista necessária que guia a técnica e conceptualização do psiquiatra. Da mesma forma, o estudo do fenômeno da contratransferência pode guiar outros médicos, especialmente no manejo de quatro classes de pacientes: os dependentes viscosos; querelantes auto-importantes, manipuladores que rejeitam ajuda e negadores auto-destrutivos. Ás vezes, um único paciente pode epitomizar mais de uma destas classes. As seguintes descrições são esterotípicas.

DEPENDENTES VISCOSOS

Viscosos dependentes passam por uma escala de requisitos leves e apropriados para que sejam reassegurados a pedidos repetidos, pérfidos e encarceiradoros de explicações, afeto, analgésicos, sedativos e todas as formas de atenção imagináveis. Eles não percebem seu efeito no médico e são extremos em sua insegurança. Eles podem não ter qualquer doença medica ou podem ter transtornos sérios, crónicos ou que ameaçam a vida; mas qualquer que seja seus problemas médicos, o que é comum a eles como um grupo é sua autopercepção de necessidades sem fim e sua percepção do médico como impassível de exaustão. Esta dependência eventualmente leva a uma aversão cansada do paciente. Quando a energia do médico se exaure, umainterconsulta psiquiátrica é rapidamente solicitada em tons frustrados que o paciente interpreta (corretamente) como rejeição. Interconsultas psiquiátricas realizadas neste contexto estão destinadas a falhar.

Uma "dançarina exótica" de 23 anos, muito bela consultou-se com um residente devido a fatiga. Este residente eventualmente chegou ao diagnóstico de lupus. Ele explicou a natureza leve da doença desta paciente. Ela respondeu inteligentemente com questões pertinentes ao prognóstico e eventualmente perguntou-lhe se ele seria seu médico a longo prazo para esta doença crônica. Sentindo-se elogiado e tocado, ele prometeu seguí-la. Mais tarde no mesmo dia ela ligou-lhe para agradecer-lhe. Na semana seguinte ela visitou-lhe com uma dúvida sobre a medicação. Na outra semana ela ligou-lhe duas vezes, na primeira para professar medo intenso de que viria a morrer e na outra para agradecer-lhe novamente. Conforme as semanas passavam, as chamadas e visitas da paciente tornaram-se mais frequente e seus agradecimentos desapareceram. O residente passou a temer suas chamadas. Ao final de dois meses ela ligava-lhe diariamente, no trabalho e em casa. O que havia começado como um minueto eventualmente tornou-se um fandango. Ele mudou seus plantões; ela rapidamente envolveu-se em uma situação semelhante com outro residente da mesma clínica.

Os primeiros sinais de que um paciente é viscoso são sua gratidão genuína, mas extrema, e o sentimento de poder do médico e de que aquele paciente é especial, uma emoção semelhante a enfatuação. Mais tarde, o médico e o paciente tem sentimentos diferentes em relação ao outro. O médico se torna a mãe inexaustiva; o paciente se torna a criança não planejada, não desejada e não amada. A identificação precoce desta situação ajuda, mas sua correção pode ser aplicada, se feita com habilidade, em qualquer ponto antes de uma ruptura completa. Deve-se avisar ao dependente viscoso o mais rápido na relação o possível, e de forma firme e com tato, que o médico tem não apenas limites humanos de conhecimento e habilidade, como limites de tempo e energia. Consultas de follow-up escritas devem ser entregues ao paciente e o médico deve dizer "até mas" e nunca "adeus", e o paciente é firmemente avisado para não ligar, a não ser durante as horas de trabalho ou em caso de emergência. Esta abordagem não rejeita ou é cruel. É no melhor interesse do paciente protegê-lo de promessas que não podem ser cumpridas e de ilusões que estão fadadas a serem desfeitas.

QUERELANTES AUTO-IMPORTANTES

Querelantes remotam aos dependentes na profundidade de sua dependência, mas diferem no conteúdo - ao invés de elogio e sedução inconsciente - eles utilizam intimidação, desvalorização e indução de culpa para colocar o médico no papel de um inexaustivo depositório de demandas. Eles são menos ingênuos no que tange seu efeito no médico do que os dependentes e asseguram seu controle do médico ao ameaçar processos e conflitos. O paciente pode tentar controlar o médico ao negar pagamentos e ameaçar processos legais. Ele é inconsciente da profunda dependência que alimenta estes ataques ao profissional. O médico, por sua vez, não reconhece que a hostilidade nasce do terror do abandono. Ademais, tais pacientes exultam um sentimento repulsivo e inato de que eles merecem mais, como se fossem superior ao médico. Esta atitude os protege do reconhecimento de que o médico aparentemente tem o poder de vida e morte. Obviamente esta sensação mágica e inata de auto-importância e de que merecem tudo que desejam é depressiva (e desta forma enraivecedora) para o médico, que tem que render suas fantasias adquiridas de onipotência e onisciência ao longo dos seus anos de treinamento O médico torna-se preocupado com sua reputação, irado já que o paciente não coopera e agradecido e - eventualmente - secretamente envergonhado como se as demandas desvalorizantes do paciente fossem realistas. Esta "auto-importância", repulsiva como é, é buscada pelo paciente em um esforço de preservar a integridade do self em um mundo que parece hostil ou durante uma doença que parece amedrontadora. "Auto-importância" serve para algumas pessoas as funções que fé e esperança servem para outras, melhor ajustadas. O impulso comum em relação à auto-importância é o desejo de mostrar de forma abrupta e devastadora que o paciente tem pouca importância, seja médica ou na sociedade em geral, e merece pouco. Este curso seria um assalto às fundações psicológicas que suportam tal paciente. Auto-importância é a religião deste tipo de paciente e não se pode blasfemar contra ela.

Porque o advogado com esclerose múltipla da primeira história realmente era auto-importante, ele era vulnerável a contra-ataques. Mas porque ele tinha muito poder para causar mal a seus cuidadores, o contra-ataque não ocorreu. Porque seu terror e auto-importância estavam protegidos pelas armadilhas de real sucesso, sua pretensão não foi reconhecida pelo que era - um impostor patético. Assim isso não foi tratado no serviço em questão no melhor interesse do paciente. O médico nunca deve contradizer a auto-importância do paciente. A melhor estratégia terapêutica para lidar com o querelante auto-importante é oferecer suporte à sua sensação de importância mas recanalizá-la na direção do regime indicado. Seu médico poderia ter dito,

Eu entendo que você esteja nervoso com isso e com raiva dos outros médicos. Você tem razão em estar nervoso. Você tem uma doença que faz com que muitas pessoas desistam e você está lutando contra ela. Mas você está lutando contra os seus médicos também. Você diz que tem direito a repetir testes, compensação por sofrimentos e tudo o mais. E você tem direitos - direito ao melhor tratamento que podemos dar. Mas não podemos dar-lhe o melhor tratamento que você merece se não ajudar-nos. Você merece a chance de controlar esta doença; você merece todos os aliados que puder arraigar. Você conseguirá a ajuda que merece se parar de direcionar erradamente sua raiva às pessoas que estão a tentar ajudá-lo conseguir o que merece - o melhor cuidado de saúde.

Tal abordagem abrange a auto-importância do paciente - não de ter suas queixas irracionais resolvidas ou de ameaçar outros mas a um bom cuidado realista. O médico deve estar ciente da litigiosidade destes pacientes e deve, de certa forma, praticar "medicina defensiva", mas não deve se sentir ameaçado ou se tornar realmente defensivo.O médico também deve prevenir ver-se preso a lógicos (ou ilógicos) e complicados debates com o paciente. Ao invés, deve haver repetição incansável do tema da aceitação de que o paciente merece tratamento médico de primeira classe.

OS MANIPULATIVOS QUE REJEITAM AJUDA

Rejeitadores de ajuda, os "jacarés"3  são conhecidos de todos os médicos. Como os dependentes e querelantes, eles parecem ter uma sede insaciável por suportes emocionais. Diferentemente dos dependentes, eles não são sedutores e agradecidos; e diferentemente dos querelantes eles não são abertamente hostis. Eles parecem ser exatamente o oposto dos auto-importantes, aparentemente nenhum regime de tratamento os ajuda. Parecendo orgulhosamente satisfeitos, eles voltam ao consultório ou clínica diversas vezes para relatar que, mais uma vez, o regime prescrito não funcionou. Seu pessimismo tenas parece aumentar em propoção direta aos esforços e entusiasmo do médico. Quando um dos sintomas se resolve, outro aparece em seu lugar misteriosamente. Aparentemente a busca não é o alívio dos sintomas. O que se busca é um casamento indivorciável com um cuidador inexaustivo. Tais pacientes parecem usar seus sintomas como um ticket de admissão a um relacionamento que não vai se esvanecer enquanto o sintoma existir.Assim, eles são constantemente acusados de "masoquismo" e  de buscar "ganho secundário". Estes pacientes frequentemente negam estarem deprimidos e tipicamente recusam a transferência par o psiquiatra. Lipsitt 3, lembra-se do caso de um paciente que sofreu 10 operações em 12 anos, múltiplas visitas a dúzias de clínicas e um prontuário\processo clínico de quatro volumes. "Apenas um vez o termo depressão foi mencionado em... seu prontuário e ele apareceu em...1956", uns 13 anos antes de ela iniciar sua peregrinação. Outra paciente estudada pelo autor apresentava 829 visitas a 26 clínicas em 36 anos; ela "queixava-se, 'eu tenho um pequeno problema'".

Estes comportamentos causam no médico primeiramente ansiedade de que uma doença tratável não tenha sido identificada, seguido de irritação com o paciente e, finalmente, depressão e dúvidas da própria competência do profissional. Mas a depressão originalmente não está no médico - mas no paciente. Embora seja importante suspeitar de depressão no negador de auto-ajuda, é perigoso sugerir que ele ou ela sejam muito dependente ou imaturo para melhorar ou que manipulação Inconsciente está a ocorrer. Esta abordagem simplismente precipita um novo ciclo de busca por novos médicos. Ao invés, ajuda "compartilhar" seu pessimismo - dizendo que o tratamento pode não ser curativo. Mesmo que seja, retornos regulares (a intervalos determinados pelo médico" são necessário para a manutenção de quaisquer modestos ganhos. Desta forma, o medo do paciente de perder o médico pode ser parcialmente acalmadoe o paciente pode ser caaz de seguir o plano de tratamento sem medo de estar a trazer seu próprio abandono.

A dependência patológica apresenta-se em um dos extremos da manipulação - uma tentativa intensa, camuflada, contraditória e derrotista de satisfazer as dependências. É a manifestação corportal da dependência pelo paciente para aproximar-se e ao mesmo tempo de manter uma distância segura das fontes de suporte emocional. (Pacientes ocasionais sentem-se tão vazios que, paradoxalmente, ter suas dependências satisfeitas ameaça-os de forma poderosa; eles estão com tanta "fome" que proximidade pode fazer com que se sintam fundidos com outros e desta forma realmente vivos.) Tais pacientes parecem ter medo de morte daquilo de que mais necessitam8. 

Uma jovem em seus 20 anos estava hospitalizada para controle de diabetes mellitus de fácil controle. Caquética e odiosa, ela parecia afastar a todos. Ela tinha uma longa história de internações psiquiátricas, múltiplas tentativas de suicídio, péssimos relacionamentos e resistência implacável a cooperar com o manejo de sua doença. Mesmo assim, ela queria hospitalização. No dia anterior à alta ela simultaneamente infectou seu soro parenquimatoso com feses apresentando febre alta e ameaçava sair do hospital contra ordens médicas.Agressiva e séptica, teve que ser contida fisicamente para impedí-la de sair de alta prematuramente.

O remédio aqui é não interpretar a "solução" patológica ao "dilema de necessidade\medo", que é inconscientemente "acting out" pela paciente. Tal ação seria desnecessária e prejudicial. Ao invés, limites nas expectativas irrealistas, limites às demandas hostis e - principalmente - apelos repetidos à sua auto-importância são novamente invocados. O médico, de maneira firme e consistente, assegura à paciente que a ela não será permitido ser tão próxima a ponto de ser fundida ou tão distante a ponto de passar "fome" de atenção. Argumentar de forma simples e gentil com esta paciente é melhor do que explicações complicadas.

Encaimnhar negadores de auto-ajuda para avaliação psiquiátrica nunca é fácil. Se se pensa que há presença de doença psiquiátrica, uma tática para ajudar o paciente a aceitar a interconsulta é agendar outra consulta para o mesmo após a consulta com o psiquiatra. Desta forma, o médico demonstra que a interconsulta é uma parte adjunta do tratamento médico e não abandono.

NEGADORES AUTO-DESTRUTIVOS

Negadores auto-destrutivos demonstram comportamento inconsciente de auto-assassinato, tal como o continuado uso de álcool em um paciente com varizes esofágicas e falência hepática. Este tipo de negação deve ser distinguido de outras formas da mesma, como um paciente cardíaco "esquecer" que não poderia remover neve com uma pá - um tipo de negação que evoca ansiedade no médico. A negação auto-destrutiva grosseira, por outro lado, evoca malícia. Para fazer esta distinção é importante primeiro reconhecer que alguns pacientes - conhecidos por "negadores maiores", 18 - negam sem intento auto-destrutivo. Eles valorizam sua independência e negam enfermidade, sentindo-se desconfortáveis sob as restrições que o regime médico impõe. Mas sua negação é provavelmente adaptativa já que eles parecem viver mais do que os não-negadores, 18. O médico que trabalha com "negadores maiores" deveria trabalhar alegremente com a negação. Apelos à teimosia do paciente são invocados para o regime necessário. "Negadores maiores" tendem a ser pacientes apreciados e trabalhadores que respondem ao conselho médico pessoal que é dado com cuidado e focado na manutenção da boa saúde. Abordagens autoritárias e catastróficas tipicamente falham já que este paciente facilmente nega as más notícias.

O negador auto-destrutivo é outro caso. Tais pacientes não são independentes e usam o mecanismo de defesa da negação em uma tentativa de sobreviver. Ao invés, eles são profundamente dependentes e abandonaram qualquer esperança de ter suas necessidades acolhidas. Tais pacientes parecem glorificar em sua própria destruição. Parecem achar seu principal prazer em derrotar furiosamente as tentativas do médico de salvar suas vidas. Podem até representar uma forma crônica de comportamento suicida; geralmente deixando-se morrer.

Um homem alcoolista de 45 anos, conhecido como "Old George" pelos membros da equipe do setor de emergências. Eles já o tinham visto centenas de vezes em 6 anos devido a visitas que variavam de sangramentos gastrointestinais agudos a hematoma subdural (após uma queda da qual quase não sobreviveu). Tornou-se uma brincadeira dizer que por melhor cuidado que se fornecesse ao Old George e quanto mais completamente se fizesse o trabalho médico, mais ele bebia furiosamente. Ele foi liberado de sua hospitalização pelo hematoma subdural na segunda-feira, suturado por múltiplas lacerações na terça, permitido "dormir o efeito do álcool" no fundo do corredor na quarta, engessado por um braço fraturado na quinta e admitido por sangramento grave de varizes esofágicas na sexta.  A equipe trabalhou freneticamente por toda noite, bombeando sangue total tão rápidamente quanto o perdia, mas às 4 da manha o interno pronunciou Old George morto, enquanto o residente junior sussurava "Graças a Deus" e o residente senior dizia "amen" .

O que o médico pode fazer para ajudar o negador auto-destrutivo é bastante limitado. O ponto inicial do cuidado deste tipo de paciente é o reconhecimento desavergonhado ou sem culpas de que eles provocam nos prestadores de cuidados um desejo fervente de que "morram logo". Muitos médicos, reconhecendo em si mesmos tais desejos, renegam - por temperamento e por treinamento. Quando o médico encontra o paciente auto-destrutivo expert, ele ou ela se vêem presos entre o ideal de salvar o paciente de um lado e o desejo não convidado de que o paciente morra de outro. Dependendo de quão maduro o profissional é sobre estes sentimentos de ódio, a malícia em direção ao paciente será consciente e associada a pouca culpa ou auto-reprovação4 ou uma causa oculta de sentimentos de medo, culpa, esforços heróicos gratuitos de resgate ou uma atitude pálida de desistência e desesperança. O cuidado ótimo de pacientes cronicamente auto-assassinos envolve consulta psiquiátrica para se ter avaliar se existe um quadro depressivo tratável. Se o paciente recusa a interconsulta (e a maioria assim o faz), o médico responsável deve lutar contra o impulso de abandonar o paciente. É crucial reconhecer as limitações que tais pacientes impõe mesmo para os mais ideais prestadores de cuidador e trabalhar com diligência e compaixão para preservar sua negação o máximo possível, assim como se trabalha como qualquer paciente que apresente doenças terminais.
DISCUSSÃO

O "paciente odioso", afinal, é um paciente que - por uma variedade de comportamentos relacionados a dependência profunda - estimula uma série de sentimentos negativos na maioria dos médicos. Os dependentes-viscosos provocam aversão. Querelantes auto-entitulados evocam medo e desejo de contra-ataque à sua auto-entitulação. Rejeitadores de ajuda manipulativos evocam culpa e sentimentos de inadequação. Negadores auto-destrutivos (diferentemente de "negadores maiores", que geralmente evocam afetuosidade misturada a ansiedade) evocam todos estes sentimentos negativos, assim como malícia e, às vezes, um desejo secreto que "morram logo".

Diariamente, entretanto, o médico rotineiramente ajuda a maioria dos pacientes a melhorar seu contacto com a realidade, sua adaptação a doenças dolorosas e seu relacionamento com familiares, amigos e outros prestadores de cuidados. O que é que compromete estas habilidades de trabalho no paciente que "todos odeiam"? Provavelmente o encargo adicional de ter que negar ou desonrar os sentimentos intensos de ódio despertados por eles. O que os comportamentos deles ensinam é que não importa como nos sentimos em relação a eles a peça mais importante de seu cuidado e sim como nos comportamos em relação a eles. O médico que começa a sentir aversão a seu paciente deve pensar em definir limites à sua dependência. O médico que sente o impulso de contra-atacar deve pensar em recanalizar a auto-importância do paciente em expectativas realistas de bons cuidados. O médico que passa a se sentir deprimido devido à negação de cuidados orgulhosa de um paciente deve permitir-se "compartilhar pessimismo"para que o paciente sinta que perder um sintoma não é o mesmo que perder o cuidador. E o médico que passa a desejar que seu paciente mora deve avaliar a possibilidade de que o próprio paciente deseje morrer.

Sentimentos negativos sobre pacientes médicos e cirúrgicos constituem dados importantes sobre o estado psicológico do paciente. Quando o mesmo cria no médico sentimentos desonrosos ou de negação, erros no diagnóstico ou tratamento são mais prováveis. O reconhecimento e desarmamento de tais sentimentos requer menos esforço do que suportá-los, mas tal desarmamento remove dados clínicos que podem ser úteis no tratamento do "paciente odioso".

I am indebted to Drs. Ross J. Baldessarini and John D. Stoeckle for criticism of early versions of the manuscript and to Dr. Thomas P. Hackett for encouragement and suggestions throughout.
REFERENCES

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2.Countertransference. Edited by PL Giovac-chini. New York, Jason Aronson, 1975, pp 196-204

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5.Maltsberger JT, Buie DH: Countertransference hate in the treatment of suicidal patients. Arch Gen Psychiatry 30:625-633, 1974

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8.Groves JE: Management of the borderline patient on a medical or surgical ward: the psychiatric consultant's role. Int J Psychiatry Med 6:337-348, 1975

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14.Cecil-Loeb Textbook of Medicine. Edited by PB Beeson, W McDermott. Philadelphia, WB Saunders, 1975

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16.Harrison's Principles of Internal Medicine, p 1955

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18.Winnicott DW: Hate in the counter-transference. Int J Psychoanal 30:69-74, 1949 Hackett TP, Cassem NH: Psychological reactions to life-threatening illness, Psychological Aspects of Stress. Edited by H Abram. Springfield, Illinois, CC Thomas, 1970, pp 29-43

Foto: http://healthwise-everythinghealth.blogspot.com/2009/08/difficult-patient.html

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