Psiquiatria e Toxicodependência

É só abrir uma revista feminina e lá está o conselho, dizendo-nos o que devemos ou não comer e quais as últimas dietas da moda. Estudos recentes mostram, entretanto, que a última dieta da moda ou a obsessão por consumir apenas alimentos saudáveis pode estar a causar danos à saúde física e mental das pessoas. Já existe até um nome para este suposto transtorno alimentar: ortorexia.

Aparentemente aqueles que desenvolvem o transtorno tornam-se tão preocupados com a pureza daquilo que comem que se negam diversos grupos alimentares. Enquanto aqueles que apresentam anorexia nervosa restringem a quantidade do que comem, os que apresentam ortorexia são obcecados com a qualidade dos alimentos e eliminam de suas vidas itens como sal, açúcar, cafeína, álcool, trigo, glúten, fermento, soja e derivados do leite, além de qualquer alimento que contenha aditivos. Nos casos mais graves, a adesão rígida a estas regras leva o indivíduo a evitar comer em restaurantes ou na casa de amigos, colocando pressão nos relacionamentos sociais.
Aparentemente a ortorexia parece alinhar-se com as doenças do espectro obsessivo compulsivo, já que o objetivo não é a perda de peso, mas a qualidade dos alimentos. Além disso, pacientes com anorexia tendem a manter sua condição em segredo enquanto aqueles com "ortorexia" falam muito de suas dietas e fazem mesmo pregações aos conhecidos. Outra diferença parece ser a idade dos indivíduos afetados pela ortorexia: maiores de 30 anos, de classe média e em geral com bom nível de escolaridade. Em geral, eles passam horas lendo as últimas pesquisas sobre alimentos, peregrinam por lojas de comida saudável e passam muito tempo planejado seus menus.

O termo ortorexia nervosa foi cunhado em 1997 para descrever pessoas que desenvolvem uma fixação com alimentação saudável e embora seja referido em diversos sites e publicações como um transtorno mental não é um termo reconhecido medicamente.

Diagnóstico

Embora a ortorexia não seja um transtorno mental reconhecido pela CID-10 ou pelo DSM-IV e nem haja planos de incluí-la no DSM-V, alguns profissionais que trabalham com transtornos alimentares utilizam o termo para documentar os resultados da condição em seus pacientes.

Foto: http://www.metro.co.uk/lifestyle/852166-you-can-be-too-healthy


Hepworth K (2010). Eating disorders today--not just a girl thing. Journal of Christian nursing : a quarterly publication of Nurses Christian Fellowship, 27 (3) PMID: 20632480

Este é o título de um artigo recentemente publicado escrito por um psiquiatra e um cirurgião cardíaco. O artigo debate uma importante questão, não apenas relacionada à vida médica, mas a de todos os profissionais.
Brevemente, o trabalho lida com 5 conceitos que podem ajudar a vida de profissionais ocupados da vida moderna.

• "Mindfulness" - em uma tradução livre, quer dizer estar atento. Mindfulness tem papel central na meditação budista, na qual se afirma que o estado correto de atenção é um fator crítico no caminho para a liberação e iluminação. Descrito como uma consciência calma das funções corporais, sentimentos, conteúdo da consciencia, sua prática resulta no desenvolvimento da sabedoria. Mindfulness é um conceito pouco reconhecido e aconselhado a profissionais com vida agitada. Em geral, estas pessoas estão ocupadas tentando atingir objetivos em um futuro próximo e tem pouco tempo para pensar sobre e aproveitar o presente. O artigo detalha exercícios para melhorar a atenção, cujos exemplos podem ser facilmente encontrados na internet.

• Intencionalidade - o termo foi introduzido por Jeremy Bentham como um princípio em sua doutrina da consciência, para distinguir atos que são intencionais dos que não são. O termo é descrito no Oxford English Dictionary como "a propriedade que distingue os fenômenos mentais de serem necessariamente direcionados sobre um objeto, seja ele real ou imaginário". No artigo, intencionalidade diz respeito a "ter escolhas". Profissionais tendem a estar ocupados para viver as expectativas e estarem preparados para escolher demandas e expectativas sobre eles ao invés de pensar em suas próprias necessidades. Isto é vida automática ao extremo: leva a perda do foco em nossos sonhos pessoais e esperanças. Lembre-se: você sempre tem escolhas.

• Empatia. Os autores utilizam o termo "mindsight" que quer dizer "habilidade, imaginada ou não, de ver a mente de outros. Provavelmente o termo empatia seria melhor, habilidade de se conectar com as experiências de outros, que é uma importante qualidade na vida profissional. Empatia é um ponto importante para poder entender como as coisas estão a andar e ver o mundo através dos olhos dos outros.

• Perdão e partilha de significados. Estes processos permitem-nos reconhecer pessoas que nos magoaram, desapontaram ou enraiveceram. Quando não perdoamos, criamos relacionamentos tóxicos, tanto com nós mesmos quanto com outros. É o peso do ressentimento que nos previne de estar em um estado mais relaxado.

• Manejo efetivo do estresse. Estresse é difícil de reconhecer ou admitir. Ele leva a criação de mecanismos para lidar com o estresse (coping), mas de um estilo que não foi criado para melhorar nossas vidas. Lidar com o estresse (coping) geralmente funciona naquele momento, reduzindo a ansiedade temporariamente. Eventualmente, porém, cria mais estresse. A meu ver, este parece ser o fator mais importante. Um ciclo vicioso pode resultar deste mecanismo: estresse causa falta de empatia, seguida de falta de motivação para tratar pacientes e encontrar aspectos positivos do seu trabalho. O que você pensa?

Este post é baseado no artigo abaixo
Dickey, J., & Ungerleider, R. (2007). Managing the demands of professional life Cardiology in the Young, 17 (S2) DOI: 10.1017/S1047951107001242
Foto: http://www.compass-clinical.com/hospital-accreditation/2010/04/knock-knock-states-here-reporting-restraint-deaths/

O texto abaixo é uma tradução minha do clássico texto "Taking care of the hateful patients", de Edward Grover, publicado em 1978 no New England Journal of Medicine. O original na íntegra em inglês pode ser acessado aqui, um site desenhado para ajudar estudantes da área psi a acessar estudos clássicos, muitos dos quais hoje estão off-print.
Este texto é particularmente importante para todos da área médica, sejam médicos, enfermeiros ou qualquer profissional que possa encontrar um dia um paciente difícil, com o qual não consiga se relacionar. Devido a sua importância, achei por bem traduzí-lo e compartilhá-lo neste blog.

Cuidando de pacientes odiosos
James E. Groves, M.D.

Resumo
"Pacientes odiosos" não são aqueles com que o médico tem um ocasional embate de personalidades. Como definido aqui, são aqueles que o médico teme. A dependência insaciável do "paciente odioso" leva a comportamentos que os agrupa em quatro estereotipos: os dependentes viscosos, os querelantes auto-importantes, os manipulativos que rejeitam ajuda e os negadores auto-destrutivos. As reações negativas do médico constituem dados clínicos importantes que deveriam facilitar o melhor entendimento e a conduta psicológica mais apropriada. Agarrados dependentes evocam aversão: seu cuidado requer limites das expectativas de uma relação médico-paciente intensa. Querelantes evocam um desejo de contra-atacar; tais pacientes necessitam de ter seus sentimentos de auto-importância recanalizados a uma parceiria que adereça sua importância - a bons cuidados médicos e não a demandas irrealistas. Rejeitadores de ajuda evocam depressão; "partilhar" seu pessimismo diminui sua noção de que perder um sintoma significa perder o médico. Negadores auto-destrutivos evocam sentimentos de malícia; seu cuidado requer que o médico reduza suas expectativas Faustianas de desenvolver um perfeito trabalho. (N Engl J Med 298:883-887, 1978)


ADMITIDO ou não, o fato persiste de que poucos pacientes causam aversão, medo, desespero ou franca malícia em seus médicos. Reações emocionais a pacientes não podem ser simplesmente postas de lado e não é boa prática fingir que não existem. Médicos não conseguem evitar sentimentos negativos ao "paciente difícil",1 ao reclamão que sente autopiedade 2, ou ao "jacaré" que rejeita ajuda. Como o de Fausto, o ideal do médico é "conhecer tudo, amar tudo, curar tudo" 4, mas quando este ideal médico colide com as realidades cotidianas do cuidado de pacientes problemáticos e doentes, um número de processos pode surgir: pode acontecer "desesperança"5; punição incosciente do paciente 2; auto-punição do próprio médico4; confrontação inapropriada ao paciente 6; e pode ocorrer uma tentativa desesperada de evitar ou extrincar o paciente do sistema de cuidados de saúde. 7,8.

Um advogado de 51 anos especializado em negligência médica estava irado quando suas múltiplas queixas foram finalmente diagnosticadas como esclerose múltipla. Conhecido por suas roupas que chamavam atenção e comportamentos dramáticos no fórum, ele passou de médico a médico, recusando-se a entender a natureza de sua doença e ameaçando processar o "bastardo" anterior que tentou ajudá-lo. Ele era como Jó (xiii4) que bradou, "vós sois forjadores de mentiras, vós sois todos os médicos sem valor". Ele veementemente recusava tratamento e requeria mais e mais testes e consultas. Eventualmente os médicos pararam de retornar suas ligações para consultas e estavam amedrontados e deprimidos. Quanto tempo mais esta situação poderia ter continuado não é sabido, porque neste ponto - para alívio de todos interessados - ele foi acometido por uma exacerbação do processo de desmielinizaçãoque requereu hospitalização em um setting de cuidados crônicos.

Esta história ilustra um "paciente odioso" - um que a maioria dos médicos estaria temeroso de tratar. Esta comunicação refere-se a sentimentos de "contratransferencia" em relação a pacientes, execto por duas situações que foram devidamente já descritas: sentimentos relacionados a um paciente obviamente suicida 4; e reações enviesadas idiossincráticas confinadas a um médico em particular e determinados tipos de pacientes. 2,9 Este grupo de reações é determinado pro processos psicológicos específicos (geralmente inconscientes) naquele médico; neste caso, o remédio de transferir o paciente é apropriado, já que as idiossincrasias de um médico provavelmente não se repetirão em outro. Aqui, a discussão será centrada em pacientes contra os quais a maioria dos médicos alimentaria sentimentos negativos e para os quais a transferência de cuidados em geral não ajudará o mesmo.

Ódio na literatura médica

O estudante e o médico encontram pouca ajuda na literatura. Mesmo Osler falha no assunto. Em nenhum lugar em seu Princípios e Prática da Medicina10 ele alude aos sentimentos pessoais que o paciente difícil causa; seus outros trabalhos 11,12 são sermões, mais inspiracionais que práticos. Livros modernos de medicina apresentam algumas páginas sobre a relação médico-paciente, 13,14, mas o rótulo mais negativo que utilizam para um paciente é "exasperador", 15, e sugerem que o médico renegue seus sentimentos negativos em favor de integridade, verdade, humor e compaixão. A Psiquiatria, com certas notáveis exceções, 2,3 falhou em ajudar o resto da medicina no quesido dos sentimentos levantados pelos pacientes; mesmo que os sentimentos sejam endereçados diretamente, 16 o conselho tende a ser a tranferência para um colega que consiga suportar o paciente. Este vácuo é particularmente estranho porque a psiquiatria é fascinada com o lado negativo da relação médico-paciente desde a virada do século.

"Contratransferência" é a palavra que Freud cunhou para significar reações emocionais a um paciente que são determinadas pelo conflito inconsciente do próprio psicanalista. Mais tarde, "contratransferência" assumiu um significado maior de sentimentos não propositais conscientes ou inconscientes, hostis ou sexuais em relação a um paciente - sentimentos que aparentemente impedem o tratamento e refletem de forma negativa no analista. Embora Freud tenha sido bastante honesto quanto a suas reações de contratransferência, sua atitude científica em relação a elas em geral foi difícil de ser continuada em seus seguidores.

Em 1949 o prestigioso International Journal of Psycho-Analysis publicou o trabalho do pediatra e psicanalista D.W. Winnicott entitulado "Hate in the Countertranference" (n.t. Ódio na Contratransferência). 17 Nele ele reconheceu próprio ódio para com alguns pacientes em certas circunstâncias. Este ódio - e mesmo desejos assassinos associados a ele - ele comparou com o ocasional e inevitável desprazer de uma mãe para com seu bebê queixoso. Ele notou que a aparente inocência de rimas infantis e canções de ninar traem este ódio misturado a amor maternal ("Down will come baby\Cradle and all") (n.t.: "O bebê vai cair\Com berço e tudo"). A publicação de "Hate in the Countertransference" foi um marco no estudo destes sentimentos; subsequentemente artigos sobre a contratransferência passaram a ser menos defensivos. Estes sentimentos lentamente passaram a ser reconhecidos não apenas como um episódio doloroso, mas também como uma pista necessária que guia a técnica e conceptualização do psiquiatra. Da mesma forma, o estudo do fenômeno da contratransferência pode guiar outros médicos, especialmente no manejo de quatro classes de pacientes: os dependentes viscosos; querelantes auto-importantes, manipuladores que rejeitam ajuda e negadores auto-destrutivos. Ás vezes, um único paciente pode epitomizar mais de uma destas classes. As seguintes descrições são esterotípicas.

DEPENDENTES VISCOSOS

Viscosos dependentes passam por uma escala de requisitos leves e apropriados para que sejam reassegurados a pedidos repetidos, pérfidos e encarceiradoros de explicações, afeto, analgésicos, sedativos e todas as formas de atenção imagináveis. Eles não percebem seu efeito no médico e são extremos em sua insegurança. Eles podem não ter qualquer doença medica ou podem ter transtornos sérios, crónicos ou que ameaçam a vida; mas qualquer que seja seus problemas médicos, o que é comum a eles como um grupo é sua autopercepção de necessidades sem fim e sua percepção do médico como impassível de exaustão. Esta dependência eventualmente leva a uma aversão cansada do paciente. Quando a energia do médico se exaure, umainterconsulta psiquiátrica é rapidamente solicitada em tons frustrados que o paciente interpreta (corretamente) como rejeição. Interconsultas psiquiátricas realizadas neste contexto estão destinadas a falhar.

Uma "dançarina exótica" de 23 anos, muito bela consultou-se com um residente devido a fatiga. Este residente eventualmente chegou ao diagnóstico de lupus. Ele explicou a natureza leve da doença desta paciente. Ela respondeu inteligentemente com questões pertinentes ao prognóstico e eventualmente perguntou-lhe se ele seria seu médico a longo prazo para esta doença crônica. Sentindo-se elogiado e tocado, ele prometeu seguí-la. Mais tarde no mesmo dia ela ligou-lhe para agradecer-lhe. Na semana seguinte ela visitou-lhe com uma dúvida sobre a medicação. Na outra semana ela ligou-lhe duas vezes, na primeira para professar medo intenso de que viria a morrer e na outra para agradecer-lhe novamente. Conforme as semanas passavam, as chamadas e visitas da paciente tornaram-se mais frequente e seus agradecimentos desapareceram. O residente passou a temer suas chamadas. Ao final de dois meses ela ligava-lhe diariamente, no trabalho e em casa. O que havia começado como um minueto eventualmente tornou-se um fandango. Ele mudou seus plantões; ela rapidamente envolveu-se em uma situação semelhante com outro residente da mesma clínica.

Os primeiros sinais de que um paciente é viscoso são sua gratidão genuína, mas extrema, e o sentimento de poder do médico e de que aquele paciente é especial, uma emoção semelhante a enfatuação. Mais tarde, o médico e o paciente tem sentimentos diferentes em relação ao outro. O médico se torna a mãe inexaustiva; o paciente se torna a criança não planejada, não desejada e não amada. A identificação precoce desta situação ajuda, mas sua correção pode ser aplicada, se feita com habilidade, em qualquer ponto antes de uma ruptura completa. Deve-se avisar ao dependente viscoso o mais rápido na relação o possível, e de forma firme e com tato, que o médico tem não apenas limites humanos de conhecimento e habilidade, como limites de tempo e energia. Consultas de follow-up escritas devem ser entregues ao paciente e o médico deve dizer "até mas" e nunca "adeus", e o paciente é firmemente avisado para não ligar, a não ser durante as horas de trabalho ou em caso de emergência. Esta abordagem não rejeita ou é cruel. É no melhor interesse do paciente protegê-lo de promessas que não podem ser cumpridas e de ilusões que estão fadadas a serem desfeitas.

QUERELANTES AUTO-IMPORTANTES

Querelantes remotam aos dependentes na profundidade de sua dependência, mas diferem no conteúdo - ao invés de elogio e sedução inconsciente - eles utilizam intimidação, desvalorização e indução de culpa para colocar o médico no papel de um inexaustivo depositório de demandas. Eles são menos ingênuos no que tange seu efeito no médico do que os dependentes e asseguram seu controle do médico ao ameaçar processos e conflitos. O paciente pode tentar controlar o médico ao negar pagamentos e ameaçar processos legais. Ele é inconsciente da profunda dependência que alimenta estes ataques ao profissional. O médico, por sua vez, não reconhece que a hostilidade nasce do terror do abandono. Ademais, tais pacientes exultam um sentimento repulsivo e inato de que eles merecem mais, como se fossem superior ao médico. Esta atitude os protege do reconhecimento de que o médico aparentemente tem o poder de vida e morte. Obviamente esta sensação mágica e inata de auto-importância e de que merecem tudo que desejam é depressiva (e desta forma enraivecedora) para o médico, que tem que render suas fantasias adquiridas de onipotência e onisciência ao longo dos seus anos de treinamento O médico torna-se preocupado com sua reputação, irado já que o paciente não coopera e agradecido e - eventualmente - secretamente envergonhado como se as demandas desvalorizantes do paciente fossem realistas. Esta "auto-importância", repulsiva como é, é buscada pelo paciente em um esforço de preservar a integridade do self em um mundo que parece hostil ou durante uma doença que parece amedrontadora. "Auto-importância" serve para algumas pessoas as funções que fé e esperança servem para outras, melhor ajustadas. O impulso comum em relação à auto-importância é o desejo de mostrar de forma abrupta e devastadora que o paciente tem pouca importância, seja médica ou na sociedade em geral, e merece pouco. Este curso seria um assalto às fundações psicológicas que suportam tal paciente. Auto-importância é a religião deste tipo de paciente e não se pode blasfemar contra ela.

Porque o advogado com esclerose múltipla da primeira história realmente era auto-importante, ele era vulnerável a contra-ataques. Mas porque ele tinha muito poder para causar mal a seus cuidadores, o contra-ataque não ocorreu. Porque seu terror e auto-importância estavam protegidos pelas armadilhas de real sucesso, sua pretensão não foi reconhecida pelo que era - um impostor patético. Assim isso não foi tratado no serviço em questão no melhor interesse do paciente. O médico nunca deve contradizer a auto-importância do paciente. A melhor estratégia terapêutica para lidar com o querelante auto-importante é oferecer suporte à sua sensação de importância mas recanalizá-la na direção do regime indicado. Seu médico poderia ter dito,

Eu entendo que você esteja nervoso com isso e com raiva dos outros médicos. Você tem razão em estar nervoso. Você tem uma doença que faz com que muitas pessoas desistam e você está lutando contra ela. Mas você está lutando contra os seus médicos também. Você diz que tem direito a repetir testes, compensação por sofrimentos e tudo o mais. E você tem direitos - direito ao melhor tratamento que podemos dar. Mas não podemos dar-lhe o melhor tratamento que você merece se não ajudar-nos. Você merece a chance de controlar esta doença; você merece todos os aliados que puder arraigar. Você conseguirá a ajuda que merece se parar de direcionar erradamente sua raiva às pessoas que estão a tentar ajudá-lo conseguir o que merece - o melhor cuidado de saúde.

Tal abordagem abrange a auto-importância do paciente - não de ter suas queixas irracionais resolvidas ou de ameaçar outros mas a um bom cuidado realista. O médico deve estar ciente da litigiosidade destes pacientes e deve, de certa forma, praticar "medicina defensiva", mas não deve se sentir ameaçado ou se tornar realmente defensivo.O médico também deve prevenir ver-se preso a lógicos (ou ilógicos) e complicados debates com o paciente. Ao invés, deve haver repetição incansável do tema da aceitação de que o paciente merece tratamento médico de primeira classe.

OS MANIPULATIVOS QUE REJEITAM AJUDA

Rejeitadores de ajuda, os "jacarés"3  são conhecidos de todos os médicos. Como os dependentes e querelantes, eles parecem ter uma sede insaciável por suportes emocionais. Diferentemente dos dependentes, eles não são sedutores e agradecidos; e diferentemente dos querelantes eles não são abertamente hostis. Eles parecem ser exatamente o oposto dos auto-importantes, aparentemente nenhum regime de tratamento os ajuda. Parecendo orgulhosamente satisfeitos, eles voltam ao consultório ou clínica diversas vezes para relatar que, mais uma vez, o regime prescrito não funcionou. Seu pessimismo tenas parece aumentar em propoção direta aos esforços e entusiasmo do médico. Quando um dos sintomas se resolve, outro aparece em seu lugar misteriosamente. Aparentemente a busca não é o alívio dos sintomas. O que se busca é um casamento indivorciável com um cuidador inexaustivo. Tais pacientes parecem usar seus sintomas como um ticket de admissão a um relacionamento que não vai se esvanecer enquanto o sintoma existir.Assim, eles são constantemente acusados de "masoquismo" e  de buscar "ganho secundário". Estes pacientes frequentemente negam estarem deprimidos e tipicamente recusam a transferência par o psiquiatra. Lipsitt 3, lembra-se do caso de um paciente que sofreu 10 operações em 12 anos, múltiplas visitas a dúzias de clínicas e um prontuário\processo clínico de quatro volumes. "Apenas um vez o termo depressão foi mencionado em... seu prontuário e ele apareceu em...1956", uns 13 anos antes de ela iniciar sua peregrinação. Outra paciente estudada pelo autor apresentava 829 visitas a 26 clínicas em 36 anos; ela "queixava-se, 'eu tenho um pequeno problema'".

Estes comportamentos causam no médico primeiramente ansiedade de que uma doença tratável não tenha sido identificada, seguido de irritação com o paciente e, finalmente, depressão e dúvidas da própria competência do profissional. Mas a depressão originalmente não está no médico - mas no paciente. Embora seja importante suspeitar de depressão no negador de auto-ajuda, é perigoso sugerir que ele ou ela sejam muito dependente ou imaturo para melhorar ou que manipulação Inconsciente está a ocorrer. Esta abordagem simplismente precipita um novo ciclo de busca por novos médicos. Ao invés, ajuda "compartilhar" seu pessimismo - dizendo que o tratamento pode não ser curativo. Mesmo que seja, retornos regulares (a intervalos determinados pelo médico" são necessário para a manutenção de quaisquer modestos ganhos. Desta forma, o medo do paciente de perder o médico pode ser parcialmente acalmadoe o paciente pode ser caaz de seguir o plano de tratamento sem medo de estar a trazer seu próprio abandono.

A dependência patológica apresenta-se em um dos extremos da manipulação - uma tentativa intensa, camuflada, contraditória e derrotista de satisfazer as dependências. É a manifestação corportal da dependência pelo paciente para aproximar-se e ao mesmo tempo de manter uma distância segura das fontes de suporte emocional. (Pacientes ocasionais sentem-se tão vazios que, paradoxalmente, ter suas dependências satisfeitas ameaça-os de forma poderosa; eles estão com tanta "fome" que proximidade pode fazer com que se sintam fundidos com outros e desta forma realmente vivos.) Tais pacientes parecem ter medo de morte daquilo de que mais necessitam8. 

Uma jovem em seus 20 anos estava hospitalizada para controle de diabetes mellitus de fácil controle. Caquética e odiosa, ela parecia afastar a todos. Ela tinha uma longa história de internações psiquiátricas, múltiplas tentativas de suicídio, péssimos relacionamentos e resistência implacável a cooperar com o manejo de sua doença. Mesmo assim, ela queria hospitalização. No dia anterior à alta ela simultaneamente infectou seu soro parenquimatoso com feses apresentando febre alta e ameaçava sair do hospital contra ordens médicas.Agressiva e séptica, teve que ser contida fisicamente para impedí-la de sair de alta prematuramente.

O remédio aqui é não interpretar a "solução" patológica ao "dilema de necessidade\medo", que é inconscientemente "acting out" pela paciente. Tal ação seria desnecessária e prejudicial. Ao invés, limites nas expectativas irrealistas, limites às demandas hostis e - principalmente - apelos repetidos à sua auto-importância são novamente invocados. O médico, de maneira firme e consistente, assegura à paciente que a ela não será permitido ser tão próxima a ponto de ser fundida ou tão distante a ponto de passar "fome" de atenção. Argumentar de forma simples e gentil com esta paciente é melhor do que explicações complicadas.

Encaimnhar negadores de auto-ajuda para avaliação psiquiátrica nunca é fácil. Se se pensa que há presença de doença psiquiátrica, uma tática para ajudar o paciente a aceitar a interconsulta é agendar outra consulta para o mesmo após a consulta com o psiquiatra. Desta forma, o médico demonstra que a interconsulta é uma parte adjunta do tratamento médico e não abandono.

NEGADORES AUTO-DESTRUTIVOS

Negadores auto-destrutivos demonstram comportamento inconsciente de auto-assassinato, tal como o continuado uso de álcool em um paciente com varizes esofágicas e falência hepática. Este tipo de negação deve ser distinguido de outras formas da mesma, como um paciente cardíaco "esquecer" que não poderia remover neve com uma pá - um tipo de negação que evoca ansiedade no médico. A negação auto-destrutiva grosseira, por outro lado, evoca malícia. Para fazer esta distinção é importante primeiro reconhecer que alguns pacientes - conhecidos por "negadores maiores", 18 - negam sem intento auto-destrutivo. Eles valorizam sua independência e negam enfermidade, sentindo-se desconfortáveis sob as restrições que o regime médico impõe. Mas sua negação é provavelmente adaptativa já que eles parecem viver mais do que os não-negadores, 18. O médico que trabalha com "negadores maiores" deveria trabalhar alegremente com a negação. Apelos à teimosia do paciente são invocados para o regime necessário. "Negadores maiores" tendem a ser pacientes apreciados e trabalhadores que respondem ao conselho médico pessoal que é dado com cuidado e focado na manutenção da boa saúde. Abordagens autoritárias e catastróficas tipicamente falham já que este paciente facilmente nega as más notícias.

O negador auto-destrutivo é outro caso. Tais pacientes não são independentes e usam o mecanismo de defesa da negação em uma tentativa de sobreviver. Ao invés, eles são profundamente dependentes e abandonaram qualquer esperança de ter suas necessidades acolhidas. Tais pacientes parecem glorificar em sua própria destruição. Parecem achar seu principal prazer em derrotar furiosamente as tentativas do médico de salvar suas vidas. Podem até representar uma forma crônica de comportamento suicida; geralmente deixando-se morrer.

Um homem alcoolista de 45 anos, conhecido como "Old George" pelos membros da equipe do setor de emergências. Eles já o tinham visto centenas de vezes em 6 anos devido a visitas que variavam de sangramentos gastrointestinais agudos a hematoma subdural (após uma queda da qual quase não sobreviveu). Tornou-se uma brincadeira dizer que por melhor cuidado que se fornecesse ao Old George e quanto mais completamente se fizesse o trabalho médico, mais ele bebia furiosamente. Ele foi liberado de sua hospitalização pelo hematoma subdural na segunda-feira, suturado por múltiplas lacerações na terça, permitido "dormir o efeito do álcool" no fundo do corredor na quarta, engessado por um braço fraturado na quinta e admitido por sangramento grave de varizes esofágicas na sexta.  A equipe trabalhou freneticamente por toda noite, bombeando sangue total tão rápidamente quanto o perdia, mas às 4 da manha o interno pronunciou Old George morto, enquanto o residente junior sussurava "Graças a Deus" e o residente senior dizia "amen" .

O que o médico pode fazer para ajudar o negador auto-destrutivo é bastante limitado. O ponto inicial do cuidado deste tipo de paciente é o reconhecimento desavergonhado ou sem culpas de que eles provocam nos prestadores de cuidados um desejo fervente de que "morram logo". Muitos médicos, reconhecendo em si mesmos tais desejos, renegam - por temperamento e por treinamento. Quando o médico encontra o paciente auto-destrutivo expert, ele ou ela se vêem presos entre o ideal de salvar o paciente de um lado e o desejo não convidado de que o paciente morra de outro. Dependendo de quão maduro o profissional é sobre estes sentimentos de ódio, a malícia em direção ao paciente será consciente e associada a pouca culpa ou auto-reprovação4 ou uma causa oculta de sentimentos de medo, culpa, esforços heróicos gratuitos de resgate ou uma atitude pálida de desistência e desesperança. O cuidado ótimo de pacientes cronicamente auto-assassinos envolve consulta psiquiátrica para se ter avaliar se existe um quadro depressivo tratável. Se o paciente recusa a interconsulta (e a maioria assim o faz), o médico responsável deve lutar contra o impulso de abandonar o paciente. É crucial reconhecer as limitações que tais pacientes impõe mesmo para os mais ideais prestadores de cuidador e trabalhar com diligência e compaixão para preservar sua negação o máximo possível, assim como se trabalha como qualquer paciente que apresente doenças terminais.
DISCUSSÃO

O "paciente odioso", afinal, é um paciente que - por uma variedade de comportamentos relacionados a dependência profunda - estimula uma série de sentimentos negativos na maioria dos médicos. Os dependentes-viscosos provocam aversão. Querelantes auto-entitulados evocam medo e desejo de contra-ataque à sua auto-entitulação. Rejeitadores de ajuda manipulativos evocam culpa e sentimentos de inadequação. Negadores auto-destrutivos (diferentemente de "negadores maiores", que geralmente evocam afetuosidade misturada a ansiedade) evocam todos estes sentimentos negativos, assim como malícia e, às vezes, um desejo secreto que "morram logo".

Diariamente, entretanto, o médico rotineiramente ajuda a maioria dos pacientes a melhorar seu contacto com a realidade, sua adaptação a doenças dolorosas e seu relacionamento com familiares, amigos e outros prestadores de cuidados. O que é que compromete estas habilidades de trabalho no paciente que "todos odeiam"? Provavelmente o encargo adicional de ter que negar ou desonrar os sentimentos intensos de ódio despertados por eles. O que os comportamentos deles ensinam é que não importa como nos sentimos em relação a eles a peça mais importante de seu cuidado e sim como nos comportamos em relação a eles. O médico que começa a sentir aversão a seu paciente deve pensar em definir limites à sua dependência. O médico que sente o impulso de contra-atacar deve pensar em recanalizar a auto-importância do paciente em expectativas realistas de bons cuidados. O médico que passa a se sentir deprimido devido à negação de cuidados orgulhosa de um paciente deve permitir-se "compartilhar pessimismo"para que o paciente sinta que perder um sintoma não é o mesmo que perder o cuidador. E o médico que passa a desejar que seu paciente mora deve avaliar a possibilidade de que o próprio paciente deseje morrer.

Sentimentos negativos sobre pacientes médicos e cirúrgicos constituem dados importantes sobre o estado psicológico do paciente. Quando o mesmo cria no médico sentimentos desonrosos ou de negação, erros no diagnóstico ou tratamento são mais prováveis. O reconhecimento e desarmamento de tais sentimentos requer menos esforço do que suportá-los, mas tal desarmamento remove dados clínicos que podem ser úteis no tratamento do "paciente odioso".

I am indebted to Drs. Ross J. Baldessarini and John D. Stoeckle for criticism of early versions of the manuscript and to Dr. Thomas P. Hackett for encouragement and suggestions throughout.
REFERENCES

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15.Harrison's Principles of Internal Medicine. Eighth edition. Edited by GW Thorn, RD Adams, E Braunwald, et al. New York, McGraw-Hill, 1977

16.Harrison's Principles of Internal Medicine, p 1955

17.Kolb LC: The psychoneuroses, Cecil-Loeb Textbook of Medicine. Eleventh edition. Edited by PB Beeson, W McDermott. Philadelphia, WB Saunders, 1963, pp 1709-1727

18.Winnicott DW: Hate in the counter-transference. Int J Psychoanal 30:69-74, 1949 Hackett TP, Cassem NH: Psychological reactions to life-threatening illness, Psychological Aspects of Stress. Edited by H Abram. Springfield, Illinois, CC Thomas, 1970, pp 29-43

Foto: http://healthwise-everythinghealth.blogspot.com/2009/08/difficult-patient.html

Um curta sobre a Sindrome de Prader-Willi (SPW) realizado no Departamento de Psiquiatria da Universidade de Cambridge ganhou reconhecimento nacional e um premio no Festival Sheffield Doc/Fest. "The Scanner", que mostra os avancos no entendimento da SPW atraves de ressonancia magnetica funcional, discute as linhas de pesquisa atuais e explica o porque da resposta de saciedade irregular, tipica da doenca.

O filme esta abaixo (em ingles) para quem quiser conferir.

Na terceira idade, a comorbidade do abuso de substâncias é a forma de apresentação mais comum. É um quadro muitas vezes não avaliado adequadamente, o que é uma pena, visto que os idosos aderem melhor ao tratamento do transtorno de uso/abuso de substâncias do que outros grupos etários.

Uso/Abuso de álcool

Dois terços dos homens e um terço das mulheres com mais de 65 anos de idade ingerem bebidas alcoólicas pelo menos uma vez por semana. 19% dos homens e 5% das mulheres bebem mais de 4 e 3 unidades (respectivamente) de álcool por dia. Há uma crescente porcentagem de indivíduos que excedem as unidades de álcool diárias recomendadas por 2/3 entre 1984 e 2004.

Detecção da dependência de álcool nos idosos

Ferramentas de rastreio – não são utilizadas nos cuidados primários: pouco tempo para consultas, treinamento inadequado, ideia generalizada de que há pouca evidência sobre o sucesso do tratamento e as escalas desenvolvidas para adultos e jovens podem não ser sensíveis o suficiente para indivíduos da terceira idade.
Ferramentas de rastreio específicas para a terceira idade: short MAST-G (Michigan Alcohol Screening Test – Geriatric Version); Drinking Problems Index e Alcohol-Related Problems Survey.

Interações farmacocinéticas do álcool com medicamentos:


Barreiras à identificação dos pacientes e ao tratamento:

• Estigma
• “ageism” – racionalização de que as dificuldades deste grupo etário se devem tão simplesmente ao envelhecimento
• Falta de treinamento adequado da equipe técnica
• “misattribution” – pensar que os sintomas do abuso de álcool, como déficit cognitivo ou transtornos do humor, se devem à idade do paciente ou atribuir os efeitos físicos do abuso a traços de personalidade como “ele sempre dormiu/comeu mal”.

 Identificação do uso/abuso de álcool na terceira idade

O abuso de álcool é menos prevalente em indivíduos idosos, mas implica em:
Dificuldades médico-legais
Problemas judiciais como dirigir embriagado
Ofensas a terceiros
Violência doméstica

A forma de apresentação mais comum do abuso/dependência de álcool nestes indivíduos é:

• Deterioração lenta dos cuidados pessoais e das atividades domésticas na ausência de doença orgânica que justifique estes sintomas
• Transtorno depressivo
• Demência
• Desnutrição
• Desidratação
• Quedas

O consumo de álcool ocorre mais comumente em casa e pode ser utilizado como uma medida para lidar com dor, insônia, ansiedade, isolamento social ou luto.

Entrevista motivacional

A entrevista motivacional é uma intervenção psicológica desenhada para ajudar na identificação e reconhecimento do próprio uso de substâncias e direcionar o paciente à cessação dos consumos. É uma abordagem não confrontacional que evita rotular o paciente e aceita a perspectiva do mesmo como um ponto de partida sobre o qual trabalhar para conseguir a mudança. Ambivalência e relapso (recaída) são reconhecidos e vistos como oportunidades para direcionar o paciente a objetivos de saúde.

FRAMES:
Feedback
Responsabilidade pela mudança reside com o indivíduo
Advice (conselhos)
Fornecer um Menu de opções de mudança
Um estilo de aconselhamento/terapia EMPÁTICO
Aumentar a auto-eficácia (SELF EFFICACY)
Os pacientes muitas vezes passam e voltam a diferentes estágios durante o curso do tratamento.

Comorbidade/comorbilidade psiquiátrica

Abuso/dependência de álcool e depressão
Luto
Mudanças no papel social após a aposentadoria
Restrições e dificuldades relacionadas à idade
O uso de álcool aumenta o risco de depressão e o risco de suicídio nestes pacientes é 60 a 120 vezes maior do que na população geral.
Alcohol Epidemiologic Survey: indivíduos com mais de 65 anos que são depndentes do álcool apresentam 3 vezes mais risco de ter um transtorno depressivo (depressão major). Para a maioria dos pacientes, a sintomatologia depressiva resolve com a abstinência em 2 a 4 semanas.

Álcool e doenças cerebrais
Demência alcoólica primária: prejuízo cognitivo associado a alterações cerebrais pelo uso do álcool. Melhora com a abstinência.

Demência associada ao uso de álcool:
É a comorbidade mais comum entre as doenças cerebrais, melhora com a abstinência e tem o álcool como principal contributor para o quadro.
Critérios para condição provável:
-diagnóstico de demência 60 dias após a última exposição ao álcool
-consumo significativo da substância nos 3 anos anteriores ao início do quadro.
Estes critérios são aliados à presença de:
-dano a órgãos (fígado, por exemplo), relacionado ao consumo de álcool
-ataxia ou polineuropatia sensorial periferal não isquêmica
-melhora ou estabilização do prejuízo cognitivo
-melhora das alterações radiológicas após 60 dias de abstinência e evidência (neuroimagem) de atrofia cerebelar
Os seguintes critérios causam dúvida no diagnóstico de demência associada ao uso de álcool:
-prejuízo da linguagem
-sinais neurológicos focais
-evidência em neuroimagem de infarto ou hemorragia

Abuso/dependência de benzodiazepínicos (ou benzodiazepinas)
BZD são os psicofármacos mais comumente prescritos na terceira idade: 13-23% dos pacientes que vivem em comunidades (residências) as utilizam, 50% para os indivíduos com mais de 75 anos. Mais comum em mulheres. 1 em cada 10 idosos apresentam efeitos adversos como redução do tempo de reação e quedas (aumentam incrivelmente o risco de quedas).
Os idosos não apresentam os sintomas clássicos de abstinência de BZD (ansiedade, insônia, alterações perceptuais) e sim alteração do nível de consciência e desorientação

Abuso/dependência de outras substâncias
Nicotina - Principal causa de morte prematura. A cessação dos consumos na meia idade evita em 90% o risco de câncer de pulmão. É a substância mais comumente utilizada em idosos alcoólicos – 5 vezes mais comum neste grupo.

Drogas ilícitas - Cohortes de nascimento que evidenciam aumento nas taxas de uso de drogas ilícias apresentam maiores taxas na terceira idade. A mortalidade é 12 a 22 vezes maior em utilizadores de drogas idosos e estes apresentam 2 a 6 vezes mais risco de óbito relacionado à droga do que utilizadores mais jovens (overdose, por exemplo).

 Outras substâncias - Medicamentos para dor e tosse: 90% dos indivíduos com mais de 75 anos utilizam uma ou mais drogas vendidas livremente em farmácias

Comorbidades físicas

BZD – cansaço, tonturas, problemas com equilíbrio. A dependência desenvolve-se gradualmente com pequenas doses. Podem apresentar convulsões na retirada.

Opiáceos – diminuem o reflexo da tosse, respiração, pulso e pressão arterial. Lentificação do intestino leva a constipação.

Cannabis – associada a câncer de pulmão e câncer de cabeça e pescoço

Estimulantes – hipertensão, arritimias, derrame (AVC), danos renais e hepáticos

Tratamento do abuso/dependência de substâncias na terceira idade

Abordagem farmacológica

3 principais obstáculos ao uso do arsenal utilizado em adultos:
-não estão licenciados para uso nesta faixa etária: buprenorfina, naltrexone, acamprosato, lofexidina, dissulfiram e clonidina
-Riscos: a buprenorfina nestes pacientes não deve ser utilizada por causa convulsões, problemas respiratórios e doença hepática (maior sensibilidade nos pacientes idosos). As BZD também não devem ser utilizadas pois causam problemas respiratórios e instabilidade postural. Se utilizados, o diazepam e o clordiazepóxido não devem exceder metade da dose para adultos jovens. Da mesma forma a metadona. Terapia de uso da nicotina (para os que querem deixar o cigarro) não deve ser utilizada em pacientes com doenças cardiovasculares, tireoidianas ou diabetes.
-pouca evidência da eficácia dos medicamentos nesta população

Abordagem psicológica

Álcool: Resultados semelhantes aos esperados em adultos. Melhores resultados associados a maior tempo em terapia, maior envolvimento ao final do tratamento, mulheres e a pacientes com maior rede de apoio social.

Cigarro: Evidência limitada em idosos. Parece ser tão eficaz quanto em adultos, particularmente em pacientes com problemas físicos associados ao uso. Melhores resultados para os que fizeram uso de terapia de uso da nicotina e Intervenções Breves

Opiáceos e medicamentos prescritos: Metadona: poucos estudos, mas alguma evidência de melhora.

Foto: http://spiritlodge.wordpress.com/

Diagnósticos psiquiátricos – Prevalência, etiologia e como reconhecê-los, parte II (parte I aqui)

Delírium

O delírium é uma das principais causas da consulta de psiquiatria em hospitais gerais. Para um familiar e mesmo membros da equipe clínica, é muito difícil ver pacientes agitados, delirantes, com alucinações causadas por rebaixamento do nível de consciência. O delírium (que é uma entidade diferente do delírio, crenças irredutíveis que ocorrem com clareza de consciência) é provocado por uma alteração do sistema nervoso central (SNC) em resposta a desequilíbrios metabólicos, doenças cardiovasculares, arritmias ou quaisquer processos que comprometam o bom funcionamento cerebral. Sua ocorrência é bastante comum nos hospitais mas o mesmo é subdiagnosticado. É importantíssimo caracterizar e diagnosticar este quadro pois os processos subjacentes que levam ao seu desenvolvimento envolvem risco de vida para o paciente.
Assim, não é de se estranhar que pacientes terminais, cujos órgãos e sistemas estão a falir lentamente, apresentem prevalência elevada deste quadro. Segundo Erkinjutti (1986) 9% dos pacientes maiores de 55 anos no momento da admissão no hospital geral apresentam demência e 41% apresentam delírium. Além disso, cerca de 85% dos pacientes terminais apresentam o quadro.

Os fatores de risco específicos para a ocorrência do delírium incluem:

• Idosos
• Pacientes no pós-operatório
• Pacientes com câncer
• Pacientes com AIDS
• Fatores etiológicos
• Problemas metabólicos
• Efeito colateral dos medicamentos
• Anóxia (privação de oxigênio)
• Abstinência de drogas
• Infecções

Em 30% dos delírios as causas não são encontradas
O delírium pode ser classificado em (Lipowski, 1990):

• Hiperativo (agitação, excitabilidade, distúrbios do comportamento - amedrontado ou agressivo, paranóia, alucinações)
• Hipoactivo (depressão aparente, sedação, sonolência, introspecção, paciente quieto)
• Misto

Diagnóstico
Geralmente o delírium apresenta um início súbito e tem causas orgânicas (médicas ao invés de psiquiátricas) e é um quadro típico de distúrbio da consciência, humor e percepção. Existem alguns instrumentos que podem ajudar no diagnóstico do quadro como as escalas Delirium Rating Scale (Trzepacz et al, 2001) e Confusion Assessment Method.

Ajustamento

• Ansiedade antecipatória à quimioterapia
• Dor incontrolável
• Tumores secretores de hormônios e tumores que produzem ACTH (carcinoma de pulmão, por exemplo)
• Estados de abstinência
• Secundários a esteróides, broncodilatadores e estimulantes beta-adrenérgicos

Demência

Pacientes demenciados são clientes comuns de hospitais gerais e de enfermarias de cuidados paliativos. Estes pacientes apresentam seus próprios desafios no cuidado em geral, criando:

• Problemas na comunicação, impedindo consentimento verdadeiramente informado
• Problemas para apreciação do sucesso das estratégias (ex. tratamento da dor) por parte dos médicos
• Alta vulnerabilidade ao delirium
• Distúrbios do comportamento

Estratégias de manejo destes pacientes:

Manejo físico
Otimizar cuidado
Otimizar hidratação e nutrição
Corrigir deficiências vitamínicas e de eletrólitos
Considerar desordens endócrinas como causa
Considerar outras rotas de administração
Usar tão poucos medicamentos quanto possível

Manejo psicológico
Pacientes e cuidadores geralmente ficam aliviados ao serem esclarecidos de que os sintomas psiquiátricos podem ser uma complicação da doença de base (demência). Isto é importante, especialmente no caso de cuidadores de pacientes com delirium, que ficam bastante angustiados por o paciente tornar-se aparentemente “louco”.

ECT
Embora o público em geral tenha muitos preconceitos contra a eletroconvulsoterapia (ECT), ela tem seu lugar nos cuidados paliativos, sendo indicada em pacientes agitados, psicóticos e com sintomas graves de depressão, podendo melhorar o humor de forma mais rápida e com menos efeitos colaterais. Entre as contraindicações do procedimento encontram-se fraturas ósseas patológicas, tumor cerebral primário ou secundário se o paciente já estiver a apresentar crises convulsivas.

Manejo social e ambiental
Ajudar o paciente a organizar seus papéis e resolver conflitos
Ministros, padres, sacerdotes, pastores da religião do paciente podem dar apoio, se esta for a vontade deste
Manejo ambiental:
Número adequado de enfermeiros para garantir a segurança necessária
Ambiente seguro, quieto e que ajude na orientação do doente
Relativos devem fazer visitas breves mas regulares

Psicofarmacologia

Embora muitos quadros de agitação possam ser resolvidos com medidas ambientais descritas acima, manejo adequado da doença de base ou com mudanças nos medicamentos e hidratação, muitas vezes há necessidade de se utilizar medicamentos psiquiátricos específicos:

Antipsicóticos
Alguns são utilizados por seus efeitos antieméticos - reduzem náuseas e vômitos (clorpromazina, levomepromazina, prochlorperazina e metoclopramida). A principal indicação nestes pacientes é a redução da intensidade e duração dos sintomas de delirium atuando em delirium hipo e hiperativo(Breitbant, 1996). O haloperidol continua a ser o gold standart já que causa a maior contenção química possível, dentro da menor sedação, em doses geralmente não maiores do que 2mg/dia. Os atípicos apresentam eficácia comparável, mas sem vantagens significativas. 10-20% dos pacientes com delirium são arresponsivos a intervenções com neurolépticos. O controle só pode ser obtido, nestes casos, com sedação e redução do nível de consciência.Em geral, duas estratégias são mais utilizadas:
• Midazolam
• Propofol IV. O propofol é mais vantajoso nestes casos pois permite o controle do nível de sedação de forma mais fácil e a recuperação é mais rápida.

Psicoestimulantes
Dextroanfetamina (ao café-da-manhã e almoço, 25mg em doses crescentes de forma contínua no curso de dias), metilfenidato, pemolina.
São alternativas para o tratamento da depressão nos doentes terminais (Burns e Eisendrath, 1994) já que apresentam ação mais rápida que antidepressivos (AD). Os psicoestimulantes estão especialmente indicados nos pacientes mais próximos da morte, para os quais a ECT é contra-indicada e os AD demorariam muito a fazer efeito. Como os pacientes são terminais e o tratamento é previsto para não mais que um ano, não há problemas de abuso. Os psicoestimulantes devem ser prescritos com cuidado aos pacientes cardíacos e hipertensos e podem causar insônia, confusão, ansiedade e paranoia.

Opiáceos
Opiáceos são narcóticos, extremamente eficazes no tratamento da dor e pedra base do tratamento paliativo. Entretanto, podem causar depressão respiratória, mas na realidade a tolerância a este efeito ocorre rapidamente, sedação, constipação, confusão, e anormalidades perceptuais.

Corticosteróides
Utilizados como adjuvantes aos analgésicos
Agentes antinflamatórios potentes
Estimulam apetite, reduzem náusea e mal estar
Diminuem os efeitos de pressão em lesões intraespinais e intracranianas
25% dos pacientes experienciam alterações do humor: Se euforia leve, não há necessidade de tratamento. Se ocorrerem sérias alterações do humor deve-se parar o medicamento, reduzir a dose ou trocas para doses equivalentes: dexametasona por prednisolona e vice-versa

Processos psicodinâmicos e psicológicos do cuidado de doentes terminais

Elizabeth Kubler-Ross: Os cinco Estágios de Luto

1. Negação e choque
2. Raiva
3. Barganha
4. Depressão
5. Aceitação

Psicodinâmica
No momento da avaliação psiquiátrica, os mecanismos de defesa mais comuns no paciente, na equipe e nos cuidadores vistos no momento da avaliação psiquiátrica são:

• Negação "Tudo vai ficar bem. Eu sei que posso vencer esta doença”
• Intelectualização “Nós devemos analisar todos os problemas para se chegar às causas desta anemia” - o médico ou o doente preocupam-se com aspectos materiais da doença e detalhes ao invés de focar no fato de que o mesmo está morrendo
• Racionalização "É claro que ele está com depressão, ele está morrendo” - e a consulta psiquátrica não é solicitada...
• Deslocamento - O indivíduo fica furioso com a equipe sem qualquer motivo, porque não pode ficar furioso com a injustiça de ter um câncer
• Projeção “Você não serve para nada. Vocês psiquiatras/psicólogos não conseguem curar nada”

Só se deve realizar intervenções nos mecanismos de defesa quando eles estão a atrapalhar o tratamento. Lembrar que a equipe clínica fica particularmente estressada/angustiada quando a identificação com o paciente é alta (por exemplo, uma enfermeira em fase terminal de câncer).

Crenças religiosas e espirituais

Devem SEMPRE ser permitidas dentro de uma enfermaria de cuidados paliativos pois trazem conforto ao doente e à família

Cuidado da família
Familiares de doentes terminais apresentam maior risco de doenças psiquiátricas e suicídio (tanto antes quanto depois da morte do paciente). Muitas vezes o psiquiatra é chamado para conversar com os familiares e não com o doente:
Avaliação de risco
Educação e suporte por parte da equipe clínica em contato direto com familiares
Consultas adequadas para membros da família com problemas psiquiátricos

Fotos:
http://www.station.lu/images/divers/Arbeiten%20in%20Luxemburg/palliative_care_station_small.jpg
http://www.scumdoctor.com/images/Adjustment-Disorder-Due-To-Hearing-Loss.jpg
http://www.scientificamerican.com/media/inline/blog/Image/Religion_cancer.jpg

Referências:



Erkinjuntti, T. (1986). Dementia among medical inpatients. Evaluation of 2000 consecutive admissions Archives of Internal Medicine, 146 (10), 1923-1926 DOI: 10.1001/archinte.146.10.1923

Lipowski ZJ (1990). Organic mental disorders and DSM-IV. The American journal of psychiatry, 147 (7) PMID: 2356880

Derogatis, L. (1983). The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients JAMA: The Journal of the American Medical Association, 249 (6), 751-757 DOI: 10.1001/jama.249.6.751

Burns MM, & Eisendrath SJ (1994). Dextroamphetamine treatment for depression in terminally ill patients. Psychosomatics, 35 (1), 80-3 PMID: 8134533

Com a publicação do novo Código de Ética Médica, o cuidado aos pacientes terminais está em foco. O novo Código é explícito ao proibir intervenções desnecessárias para prolongar a vida de um paciente terminal em sofrimento.

Quando ainda era residente, notei como o psiquiatra era constantemente chamado para avaliar pacientes terminais nas enfermarias de clínica geral (cardiologia, endócrino, etc) e enfermarias destinadas a pacientes com câncer/cancro. Muitas vezes via que era chamada mais no sentido de lidar com a ansiedade da equipe clínica ou da família, que esperavam um medicamento "sossega leão" para o doente emaciado e agitado, contido na cama para sua própria segurança. É incrível como essa visão da "psiquiatria de sedação" persiste na medicina brasileira e como os clínicos e a família não estão preparados para lidar com a morte. De fato o psiquiatra tem lugar no cuidado de pacientes terminais, mas longe de ser um técnico ali presente para administrar um anestésico e calar o doente, a avaliação pode trazer benefícios e esclarecer dúvidas.

Em primeiro lugar temos que conceituar a morte. Provavelmente escreverei um post específico no futuro sobre a antropologia da morte mas, de forma geral, embora a população mundial esteja progressivamente envelhecendo mais, paradoxalmente a morte não é aceita como como parte normal da existência. Morrer hoje é um ato médico, no qual muito embora a maioria dos pacientes refira que prefere morrer em casa, a grande maioria das mortes ocorre em hospitais, cercada de aparatos médicos e de certa forma dissociada da nossa consciência. Talvez este afastamento da morte do seio da sociedade seja o responsável pelo fato de a morte não ser vista como fenômeno natural. O mundo atual perdeu os rituais de passagem que asseguravam um processo de luto mais saudável e a morte hoje é mecânica e impessoal.

Na Europa, esta tendência impessoal tem sido refutada com a criação de Hospícios: Em 1967 foi criado o St. Christopher Hospice em Sydenham (na Inglaterra), destinados a receber pacientes terminais e fornecer um cuidado diferenciado e mais humanizado. Embora o nome lembre os manicômios psiquiátricos de antigamente na língua portuguesa, os hospícios são locais de paz e calma, com uma equipe treinada neste tipo de cuidados. Eu conheci o funcionamento de uma destas instituições em Somerset quando perdi um familiar com câncer de estômago há dois anos. O hospício é um misto de hospital e casa: embora conte com equipe clínica e material médico, a decoração é a mais aconchegante possível e os quartos e o layout arquitetônico primam pela busca de belas paisagens e jardins de relaxamento. As salas de espera para os familiares no período de visitas são aconchegantes como uma sala de estar e o hospício dispunha até mesmo de uma cafeteria self-service, onde podíamos fazer nosso próprio chá e comer bolachas disponibilizadas pela equipe por sobre as mesas. O leitor brasileiro deve estar a pensar nos custos de tal local para um paciente terminal e sua família, mas devo lembrá-lo que o sistema de saúde inglês é público e a maioria destas instituições é financiada por Instituições de Caridade ou pelo setor privado, que faz doações em troca de reduções fiscais

De fato é verdade que os doentes terminais apresentam altas taxas de comorbidades psiquiátricas (Derogatis, 1983), mas também é importante notar que há um superdiagnóstico de depressão e muito poucos diagnósticos de transtornos de ajustamento e delirium. Assim, como há muita confusão nos clínicos e nos familiares sobre se o paciente está deprimido e como aparentemente este é o diagnóstico mais comumente fornecido aos pacientes terminais, vou começar por ele:

Depressão nos doentes terminais – Prevalência, etiologia e como reconhecê-la


Fatores etiológicos que justificam a prevalência duas vezes maior de depressão nesta população:

• Múltiplas perdas de funcionamento social e físico - uma doença por si só é um "golpe narcísico" e abala a autoconfiança e a ideação de invencibilidade que todos temos. Enfrentar a própria finitude e fragilidade pode levar à depressão
• Futuro incerto e temido
• Dor, constipação, problemas metabólicos
• Efeitos colaterais de fármacos - muitos medicamentos podem reduzir os níveis de neurotransmissores responsáveis pelo humor (como serotonina, adrenalina e dopamina), causando um estado depressivo
• Efeito direto do câncer a nível de neurotransmissores

Diagnóstico

O ponto chave para um diagnóstico correto de depressão nestes pacientes é observar sintomas psicológicos (humor deprimido, pensamentos negativos, culpa, desesperança e anedonia) ao invés de sintomas físicos (sono, apetite e concentração), que tendem a estar alterados devido à doença e seu tratamento.
Muitas vezes utilizamos escalas de depressão para assegurar e pontuar sintomas depressivos, mas estas não são bons instrumentos nesta população: o enfoque em sintomas somáticos pode levar a falsos positivos.
Os critérios abaixo foram criados para auxiliar clínicos que trabalham com pacientes terminais e são o "gold standard" na avalição de depressão em pacientes terminais:

Critérios de Endicott

A presença de 5 ou mais critérios durante 2 ou mais semanas é altamente indicativo de depressão em pacientes terminais:

• Aparência amedrontada ou introspectiva
• Retração emocional ou pacientes menos comunicativos
• Retardo ou agitação psicomotora
• Humor deprimido, subjetivamente ou observado
• Marcada diminuição no interesse ou prazer na maioria das atividades durante maior parte do dia
• Meditação mórbida persistente, pena de si mesmo ou pessimismo
• Sentimentos de que não tem valor ou culpa excessiva ou inadequada
• Pensamentos recorrentes de morte ou suicídio
• Humor não reativo a eventos ambientais

Continuo o assunto nos próximos posts
Para ler mais: Coluna da revista Época sobre o dia a dia de uma enfermaria de cuidados paliativos no Brasil:
A enfermaria entre a vida e a morte

Lá, eles respeitam o tempo de morrer. Lá, cuidar é mais importante que curar. Lá, todo dia eles respondem: prolongar a vida ou aceitar o fim?

Um ditado inglês diz que ser adulto é não se chocar com mais nada. Entretanto a malícia é tamanha que não consigo conter meu espanto.

Eu criei este blog ano passado para discutir temas em saúde mental na minha língua materna. Um dos objetivos era utilizar da internet (este meio que socializa e uniformiza o conhecimento) para explorar temas que nunca havia discutido em minha residência em psiquiatria, como sexologia (que vi em Portugal) e neuropsiquiatria de ponta (na Inglaterra). Outro era criar mais um meio no qual as pessoas que tivessem dúvidas sobre a psiquiatria, uma área ainda envolta em preconceito e medo, encontrassem informação detalhada numa linguagem leiga. E por fim, sou mesmo muito opinionada e ter um veículo no qual possa escrever livremente o que penso de terapias alternativas e outros assuntos polêmicos é bastante catártico.

Conforme o blog foi ganhando momento, conheci muitos outros blogueiros e passei a receber diversos emails. Alguns de ex-pacientes e estudantes, que me encontraram e outros de desconhecidos, com dúvidas sobre um ou outro assunto. Conforme está sugerido no cabeçalho do blog, assim que possível disponho-me a responder as dúvidas ou a apontar o caminho.

Recentemente algumas pessoas passaram a me escrever com dúvidas sobre seus médicos e tratamentos, muitas vezes em longos e detalhados emails. Como disse antes, assim que possível respondo a todos, mas estabeleci algumas regras básicas nestas situações, norteadas por princípios éticos:

• Nunca se faz diagnóstico pela internet. Diagnóstico pressupõe avaliação, o que não ocorre no meio virtual. Muitos emails são extremamente detalhados e trazem histórias de vida interessantíssimas. Mesmo assim, uma avaliação psiquiátrica consiste não só no conteúdo do que é dito, mas na forma como este conteúdo é entregue. Olhares, movimentos corporais, pausas, tiques e outros são tão parte do exame psiquiátrico quanto a queixa do paciente. Enquanto que no cardiologista a queixa principal (dor), e a história da queixa (quando começou, onde, etc) são suficientes para se formular uma hipótese diagnóstica, o mesmo não vale para a psiquiatria. A observação do paciente é fundamental.
• Nunca se prescreve para alguém que nunca se avaliou. Este é um princípio básico do bom médico. Muitas vezes vi colegas prescreverem medicamentos para a mãe de alguém (que nunca foi vista por eles). Segundo a lei, colocar algo na xícara de café ou na comida sem que a pessoa saiba é prática de envenenamento e o médico pode ser considerado cúmplice se prescreveu o medicamento para alguém que não sabia que estava a usá-lo. Da mesma forma, prescrever ou discutir uma prescrição pela internet ("seu médico está errado, você deveria utilizar o medicamento X em vez do Y") é extremamente antiético.
• Mesmo a discussão de uma hipótese diagnóstica é complicada: O leitor pode notar que diversas vezes fiz o uso da expressão hipótese diagnóstica. Isso é decorrente do fato de que em medicina (como em todas as áreas científicas) o que se faz são hipóteses que depois são ou não colocadas a teste. Quando um clínico geral diz "parece ser pneumonia" (hipótese) ele manda o paciente para o Raio-X ou ausculta o pulmão. Estes são testes para confirmar ou negar a hipótese estabelecida. O mesmo ocorre na psiquiatria. Um diagnóstico não é um rótulo que a pessoa tem que usar colado na testa para o resto da vida. É uma hipótese que vai ser testada com o tratamento. Infelizmente ainda não existem testes diagnósticos fidedignos na área e a prova do tratamento é o que testa melhor se uma hipótese é ou não verdadeira. Quem assiste a série americana House M.D. entende melhor o que estou a dizer aqui, pois os criadores da série foram muito felizes ao demonstrar como é mesmo uma arte o ato de diagnosticar e como provar esta hipótese pode ser difícil.

O objetivo deste post não é impedir que o leitor me contacte se tiver dúvidas, mas esclarecer, ajudar a separar o joio do trigo:

Recentemente li um post em um blog de ciências brasileiro que retoma a discussão sobre "bicarbonato cura o câncer/cancro". Para quem não se lembra, há uns dois ou três anos atrás um ex-médico italiano (o registro dele foi cassado por falta de ética em seus estudos) alegou que tinha encontrado a "cura do câncer" utilizando o simples bicarbonato de cozinha. Diversos estudos sérios surgiram contestando o achado do médico (que dizia que o câncer era provocado por um fungo) e o tema virou assunto de spams, que vira e mexe recebemos na caixa de entrada de nossos emails.

No blog RNAm, escrito por dois doutorandos em biologia, que faz parte da comunidade Reseach Blogging, os autores escreveram um post bastante polêmico, de título "Bicarbonato de sódio FUNCIONA contra o câncer". Nele, os autores que anteriormente haviam discutido o teor dos spams sobre bicarbonato de forma ácida discutem dois artigos que encontraram que o aumento do pH pode reduzir metástases. Os artigos praticamente não tem nada a ver com o que o médico italiano proclamava. Eles discutem testes in vitro e a via de administração do bicarbonato é bastante específica.

O post foi suficiente para causar uma inundação de comentários de fé. Desde veterinários, biólogos e outros a chamarem os autores de nomes de baixo calão (uma tristeza) a pessoas bem intencionadas mas completamente perdidas que acreditam (tem fé) que o bicarbonato funciona e a ciência é que tem que provar que ele não funciona.

Eu já havia escrito num post anterior como o método científico funciona. Basicamente, quem propõe a teoria é quem deve realizar testes para prová-la (o ônus da prova cabe ao autor) e NADA é provado em ciência. NUNCA. Não existem verdades absolutas no meio científico. Verdade absoluta é uma questão de religião. Por exemplo: "Deus existe". Se você acredita em Deus, isto deve bastar para si e para sua fé. A religião exige uma crença, um salto de fé, no escuro, uma crença em Deus, sem provas. Já a ciência exige que quando se faz uma afirmação ou uma negação, que se realize provas para testar a veracidade da hipótese.

Então quando alguém diz que acredita em homeopatia, po exemplo, já saiu do campo científico e entrou no campo da fé. É um direito seu fazer isso, mas esta forma de discurso não pode ser utilizada no meio científico.

O que me chocou mesmo foi ver como existem pessoas inescrupulosas que se utilizam da dor alheia para ganhos. Nos comentários do tal post sobre bicarbonato uma pessoa que se entitula "médico europeu" destaca-se pelo tom agressivo no qual responde aos autores e por só escrever em caixa alta/caps lock.  Ao acompanhar esta pessoa virtual vê-se que ele está ali e em vários blogs de ciência para "vender" seu tratamento contra o câncer/cancro baseado em bicarbonato.

Talvez alguém mais malicioso pense que se uma pessoa se propõe a buscar tratamento da "cura do câncer" pela internet e forneça seu cartão de crédito a um "médico europeu" merece mesmo ser lesada. Só quem perdeu alguém na flor da idade para esta doença ou viu o desepero de familiares e amigos de pacientes com câncer entende o quão frágeis e vulneráveis a este tipo de "cura" estas pessoas são.

Não seja vítima de pulhas virtuais e não brinque com seu bem mais precioso, sua saúde. Aprenda a separar o joio do trigo no que tange a profissionais e mesmo blogs de ciência.

• Desconfie de quem faz "diagnóstico" pela internet
• Desconfie de quem cobra para responder suas perguntas ou dúvidas
• Desconfie de quem "prescreve" pela internet
• Desconfie de qualquer medicamento vendido pela internet. Confirme no site da ANVISA (Brasil) ou no Prontuário Terapêutico (Portugal) que o mesmo é aprovado para venda.
• Nunca compre ervas ou terapias alternativas pela internet. Você pode dizer que sabe mesmo como estes produtos foram obtidos ou manufaturados?
• Aprenda o método científico. Alguns médicos discordam, mas pacientes bem informados e que entendem o tratamento tem melhor prognóstico. Muitos sites explicam como se chegam a hipoteses diagnosticas e como a revisão por pares (peer review) é importante para o avanço da medicina e ciência em geral. Pergunte sempre o porque de um medicamento para sua doença e não outro. Você está no seu direito.

Para quem quiser ler os artigos citados sobre acidez/redução do pH em metástases:


Robey IF, Baggett BK, Kirkpatrick ND, Roe DJ, Dosescu J, Sloane BF, Hashim AI, Morse DL, Raghunand N, Gatenby RA, & Gillies RJ (2009). Bicarbonate increases tumor pH and inhibits spontaneous metastases. Cancer research, 69 (6), 2260-8 PMID: 19276390

Silva AS, Yunes JA, Gillies RJ, & Gatenby RA (2009). The potential role of systemic buffers in reducing intratumoral extracellular pH and acid-mediated invasion. Cancer research, 69 (6), 2677-84 PMID: 19276380

Fotos:
http://images2.fanpop.com/images/photos/5800000/House-M-D-greys-md-5836179-450-600.jpg
http://www.fotosdahora.com.br/fotos/04Nossa_lingua_portuguesa//curandeiro_analfabetico.gif
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Prevalência das condições neuropsiquiátricas na epilepsia: 20-40%

Fatores de risco para psicopatologia

Fatores clínicos

• Idade de início
• Duração da doença
• Tipo e frequência das crises
• Lado do cérebro afetado
• Anormalidades inter-ictais e ictais no EEG

Fatores Psicossociais

• Cronicidade
• Baixo nível sócio-econômico
• Baixos níveis educacionais
• Imagem cultural negativa da doença
• Medo das crises
• Locus de controle externo (os pacientes crêem que o reforço - recompensa a uma conduta determinada, conseqüência de seus ato - está controlado pela casualidade, pela fortuna; pacientes com locus interno crêem que o reforço está controlado por fatores internos como sua personalidade ou conduta. Pacientes com locus de controle externo crêem que tudo o que lhes acontece é devido à casualidade e não por atuação deles e têm tendência a sentir-se impotentes ao crer que não podem controlar nada do que acontece seu redor.)
• Superproteção por parte da família
• Limitações legais
• Baixa auto-estima

• Lesões em áreas anatômicas relacionadas à psiquiatria (amígdala, sistema límbico, córtex frontal, gânglios basais)
• Efeitos colaterais cognitivos/emocionais dos medicamentos
• Redução dos níveis de folato sérico (efeito colateral dos medicamentos)

Pode aparecer dias ou horas anteriormente à crise convulsiva
Pode durar alguns dias
Sintomas resolvem-se após a crise
Os sintomas depressivos podem ser parte da manifestação da crise ou fatores causais para a mesma.

Depressão, distimia ou sintomas depressivos ictais

Comumente: anedonia, culpa, pensamentos suicidas
Podem ser manifestação da crise
Início súbito, breves, estereotípicos, associados a outros fenômenos ictais

Depressão pós-ictal

43% dos pacientes apresentam sintomas
Até 24 horas após a crise
Pode estar associada a psicose pós-ictal

Depressão Inter-ictal

Apresentação mais comum
Critérios do CID-10 e DSM-IV
Depressão major e distimia são as apresentações mais comuns
Outros sintomas: dores atípicas, fases de afeto eufórico/disfórico, ansiedade e sintomas fóbicos

Tratamento

Depressão pré-ictal, ictal e pós-ictal
Auto-limitados
Melhorar controle das crises e possivelmente associar um antidepressivo (AD) em baixas doses

Depressão inter-ictal e comórbida
Mudar os medicamentos para os que tenham propriedades de estabilizador de humor (Carbamazepina, valproato de sódio, lamotrigina ou gabapentina).
Evitar topiramato, zonisamide, fenoteína, fenobarbital e ethosuxemida, pois pioram sintomas depressivos
Inibidores da MAO – menos propensos a reduzir o limiar convulsivo.
Tricíclicos – evitar
Doseamento rápido e mudanças bruscas das doses podem induzir crises convulsivas
ISRS, venlafaxina e nefazodone são menos prováveis de causar crises convulsivas
Citalopram e sertralina são os medicamentos de primeira linha
A mirtazapina pode ser utilizada em pacientes agitados

Mortalidade e Suicídio
2 a 3 vezes mais provável do que na população geral
Não há um tipo específico de associação entre suicídio e frequência, tipo, lateralização ou localização das crises
Associação entre suicídio e início em idade precoce (especialmente em adolescentes)

Ansiedade

Prevalência: 11% (contra 5-6% na população geral)

Ansiedade ictal

Associada com crises focais simples de origem no lobo temporal
Apresenta-se comumente como medo isolado ou pânico e pode estar associada a fenômenos como despersonalização ou deja vu
Pode estar associada a disforia ou depressão pós-ictal
Uma combinação de sintomas de humor e ansiosos é a forma de apresentação mais comum

Ansiedade inter-ictal

Comum
Ansiedade fóbica – geralmente relacionada ao risco percebido de injúria pessoal/traumatismo craniano, e de ter uma crise em situações não familiares
Pacientes com crises parciais inter-ictais geralmente apresentam ansiedade e pânico inter-ictal

Tratamento

O mesmo que para população geral, com foco em

• Psicoeducação
• Relaxamento
• Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)
• Medicamentos ansiolíticos

 Ansiedade ictal/pós-ictal – não se trata

Ansiedade inter-ictal
Inibores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRS) – drogas de escolha
Benzodiazepinas (BZD) – geralmente não são utilizadas pelo perigo de se estabelecer dependência química e crises convulsivas na retirada (abstinência). Exceção: Clobazam

Psicose da Epilepsia (PE)

Sintomas negativos são raros
Personalidade e afeto preservados
Melhor funcionamento pré-mórbido

Experiências psicóticas
População geral – 0.6-7%
Epilépticos – 19-27%
Crianças com epilepsia de lobo temporal (ELT) tem 10% de probabilidade de desenvolver psicose inter-ictal (população geral: 0,8%)

PE Ictal

Sintomas psicóticos são manifestação de uma crise epiléptica
Alucinações (olfativas, gustatórias, visuais ou auditivas)
Delírios (particularmente de grandesa ou paranóides)
Geralmente auto-limitada
Presença de confusão ajuda a diferenciar de outras psicoses
Ocorre associadamente a descargas epilépticas ao EEG – exceção: pacientes com status simples parcial
Na maioria dos casos, componentes límbicos e isocorticais do lobo temporal é o foco. Em um terço dos pacientes o foco é extratemporal (usualmente córtex frontal ou cingulado)

PDE Pós-ictal

25% das psicoses epilépticas
Apresentação comum: paciente com epilepsia parcial ou generalizada que experimenta um conjunto de crises convulsivas parciais complexas ou tônico-clônicas. Em 72 horas de confusão pós-ictal ocorrem sintomas afetivos e psicóticos. Geralmente existe um breve período de consciência completa antes do desenvolvimento dos sintomas.
Sintomas afetivos com delírios de grandeza e religiosos
Alucinações autitivas simples
Geralmente curto, mas pode levar até alguns meses

Fatores de risco:

• Focus epiléptico bilateral
• Processos associados com lesões bilaterais límbicas (ex. Encefalite, trauma craniano)
• Aumento relativo na frequência das crises precedento sintomas psicóticos

PDE Inter-ictal

Sintomas psicóticos não relacionados temporalmente à atividade convulsiva. Prevalência: 3-7%
Estado mental: delírios, alucinações com consciência clara, comportamento bizarro ou desorganizado, distúrbio do pensamento formal ou alterações afetivas

Deve-se excluir:
Toxicidade
Achados de EEG consistentes com status epilepticus não-convulsivo
Traumatismo craniano recente
Intoxicação ou abstinência por álcool e drogas

Psicose alternativa ou normalização forçada

Relação inversa entrecontrole das crises e ocorrência de sintomas psicóticos
Mais frequentemente reconhecida por clínicos europeus
Apresentação comum: psicose paranóide sem alteração do nível de consciência associada a sintomas afetivos
Drogas antiepilépticas e supressão do estado convulsivo são considerados fatores etiológicos possíveis

Tratamento

Antipsicóticos: diminuem o limiar convulsivo. Haloperidol é o mais seguro
Risperidona e olanzapina: maior propensão a diminuir o limiar convulsivo do que quetiapian, amisulpride e aripiprazole.
Clozapina: ALTO potencial para provocar crises convulsivas, estando indicada apenas em psicoses refratárias. Doseamento rápido é uma das principais causas de crise. Acima de 300mg\dia é considerada tão segura quanto os outros.

Alterações comportamentais associadas à epilepsia

Transtorno de personalidade comórbido
0.7-2%. Em pacientes com epilepsia parcial (especialmente Epilepsia de Lobo Temporal, 13-35%)

Transtorno de personalidade orgânico
Alguns pacitentes (especialmente os com ELT) desenvolvem certas mudanças comportamentais. As mais comuns são:

• Viscosidade: tendência a contacto interpessoal prolongado, com pedância e dificuldades em terminar uma conversação de forma socialmente apropriada.
• Hipossexualidade
• Religiosidade
• Hipergrafia (escrevem de forma compulsiva)
• Agressão

Transtorno de despersonalização
Hipocondria
Transtorno psicótico
Comportamento de reforço
Transtornos de somatização
Transtornos dissociativos
Transtornos conversivos
Transtorno factício
Transtorno do pânico
Simulação
Transtorno de somatização diferenciado

Causas fisiológicas
Síncompe (cardíaca, vasovagal)
Ataque isquêmico transitório
Transtorno de movimentos paroxísitcos
Transtornos do sono
Mioclônus não-epiléptico
Alucinose orgânica não-tóxica
Fenômenos tóxicos paroxísticos
Paroxismos relacionados a insultos neuronais agudos

Epidemiologia

Psicogênicos: 3/100.000/ano (incidência)
                      33/100.000 (prevalência)
Que se assemelham a crises convulsivas ou que se assememlham a perda de consciência

Ataques de evitamento
Quando o indivíduo é incapaz de lidar com o estresse de uma situação. Indivíduos podem cair e permanecer inertes com tônus muscular reduzido

Ataques abreativos
Resposta retardada a experiências altamente estressantes, que geralmente ocorrem no final do dia. Hiperventilação pode preceder um aumento do tônus corporal e thrashing dos membros

Ataques simulados – envolvem ganho

Diagnóstico

Sugerem crises não-epilépticas psicogênicas
• Crises na frente dos médicos
• “status” recorrente
• Múltiplos sintomas físicos inexplicáveis
• Múltiplas operações/cirurgias e testes invasivos
• História de tratamento psiquiátrico
• História de abuso físico ou sexual

Fotos:
http://salzmanlab.neuroscience.columbia.edu/pic_limbic.jpg